郭航远:戒烟处方在心脏康复中的作用

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所属分类:心脏康复

作者:郭航远 杨芳芳

 

1.病例介绍

患者,男性,67岁,因“反复胸闷胸痛10余年,加重半月”入院。既往患高血压病史14年,无明确糖尿病病史。有30年吸烟史,每天约2包,晨起后空腹即有抽烟习惯。入院体格检查:血压160/98 mmHg,神清,心率88次/分,心脏听诊未见异常,肺部呼吸音粗,未及干湿罗音,下肢无浮肿。入院后冠脉造影:冠脉前降支近段长病变,最重处约90%狭窄,回旋支及右冠弥漫性病变,狭窄约30%~50%,TIMI2级。

诊断:

(1)冠心病、不稳定型心绞痛;

(2)高血压病2级(极高危)。

治疗:

(1)于前降支置入2枚支架;

(2)双重抗血小板、抗凝、降脂等药物治疗;

(3)建议患者戒烟。

具体干预措施:

(1)对患者及配偶宣教吸烟危害与戒烟益处,患者及配偶表达强烈的戒烟意愿;

(2)依据ICD 10标准,评估患者存在烟草依赖综合征;

(3)依据尼古丁依赖量表,估算患者存在中度尼古丁依赖,提示戒烟过程易复吸,需要借用戒烟药物辅助治疗及心理支持治疗。

戒烟教育后,患者接受口服畅沛戒烟。患者选定生日为戒烟日后,提前一周口服畅沛0.5mg/qd(1~3天)后改为0.5mg/bid(4~7天),一周后突然戒断改为1mg/qd,戒断后前三日患者每日偷偷吸烟1~2根,三日后完全戒断。患者自述三日后吸烟有恶心的感觉,随访至今日患者未吸烟(五个月)。戒烟期间患者无代谢异常,无精神异常,无神经系统异常,无消化道异常。

2.讨论

吸烟使首次发生心肌梗死时间提前10年,急性心肌梗死发病风险增加7倍。吸烟也使晚期和极晚期支架内血栓形成风险增加1.55倍,冠状动脉支架植入术后死亡相对风险增加1.76倍,发生Q波心肌梗死的相对风险增加2.08倍,猝死相对危险升高3倍以上。戒烟,使冠心病远期死亡风险降低36%,远高于任何一项其他二级预防措施(他汀类降低29%,β阻滞剂降低23%,ACEI降低23%,阿司匹林降低15%)。戒烟使PCI术后心血管死亡相对风险降低44%,使冠状动脉旁路移植术后心血管死亡相对风险降低75%,心脏骤停绝对风险降低8%,因心衰再住院或死亡风险降低40%。

  因此,我国出台的《心血管病患者戒烟处方中国专家共识》(以下简称共识)中明确指出,戒烟可降低心血管疾病发病和死亡风险,其长期获益至少等同于目前常用的冠心病二级预防药物如阿司匹林和他汀类药物。

    共识明确指出,戒烟应作为冠心病一级预防和二级预防的最重要措施之一。这一重任毫无疑问地交给了我们临床医师,尤其是心血管内科医师,也就是说,我们此后多了一张处方权,即戒烟处方权。

2.1 戒烟处方人群的适应证:

主要包括以下3种情况:

(1)针对心血管疾病一级预防,对20岁以上的所有成人,需要评估吸烟情况,建议戒烟;

(2)针对心血管疾病二级预防,所有冠状动脉粥样硬化和/或外周血管动脉硬化患者,需要评估吸烟情况,建议戒烟;

(3)特别强调需要戒烟的疾病包括:PCI围手术期和术后、冠状动脉旁路移植术围手术期和术后、慢性稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死和外周血管疾病。

2.2 开具戒烟处方前,我们需要评估患者吸烟情况。

主要评估其是否存在烟草依赖及其烟草依赖程度。按照世界卫生组织国际疾病分类(ICD 10)的诊断标准,在过去一年内体验过或表现出下列六条中的至少三条可确诊“烟草依赖综合征”:

(1)对吸烟的强烈渴望或冲动感;

(2)对吸烟行为的开始、结束及剂量难以控制;

(3)当吸烟被终止或减少时出现生理戒断状态;

(4)耐受性增加,必须使用较高剂量的烟草才能获得过去较低剂量的效应;

(5)因吸烟逐渐忽视其他的快乐或兴趣,在获取、使用烟草或从其作用中恢复过来所花费的时间逐渐增加;

(6)坚持吸烟不顾其明显的危害性后果,如过度吸烟引起相关疾病后仍然继续吸烟。其核心特征是,患者明确知道自己的行为有害但却无法自控。烟草依赖程度可根据国际

  通用的尼古丁依赖量表(Fagerström Test for Nicotine Dependence,FTND)得分来确定(表1)。该量表分值范围0-10分。不同分值代表依赖程度分别是:0~3分为轻度依赖;4~6分为中度依赖;≥7分提示高度依赖。其中“晨起后5分钟内吸第一支烟”是烟草依赖最有效的判断方法。当FTND≥4分时,提示戒烟过程中容易出现戒断症状,并且容易复吸,强烈提示需要戒烟药物辅助治疗及持续心理支持治疗。

表1 尼古丁依赖程度评估表

评估内容

0

1

2

3

晨起后多长时间吸第一支烟

>60分钟

31~60分钟

6~30分钟

≤5分钟

在禁烟场所是否

很难控制吸烟需求

哪一支烟最不愿放弃

其他时间

晨起第一支

每天吸多少支

≤10支

11~20支

21~30支

>30支

晨起第一个小时

是否比其他时间吸烟多

卧病在床时仍吸烟吗

注:积分0~3分为轻度依赖;4~6分为中度依赖;≥7分提示高度依赖。

2.3 戒烟药物处方:

世界卫生组织和2008年美国戒烟指南建议,治疗烟草依赖,除存在禁忌症或缺乏有效性充分证据的某些人群(如妊娠女性、无烟烟草使用者、轻度吸烟者(每日吸烟量少于10支)、青少年)以外,临床医师应鼓励所有尝试戒烟的患者使用戒烟药物。一线戒烟药物包括伐尼克兰、尼古丁替代治疗(NRT)相关制剂、安非他酮。具体使用方法见附表2。

2.4 心理干预和行为支持:

戒烟药物处方后临床医师仍需对戒烟提供强有效的心理干预和行为支持。大多数吸烟者认为自己想戒烟就能戒烟。实际上,这种戒烟持续1年以上的成功率不到5%,戒烟需要临床医生指导。

(1)戒烟的通常模式(见表3)。进行戒烟治疗之前,医生应首先了解戒烟者的戒烟模式,在不同阶段吸烟者对问题的看法和认识不同。对尚未准备戒烟者和准备戒烟者需要给予不同的戒烟指导。

(2)戒烟干预模式:根据世界卫生组织的建议,对愿意戒烟者采用5A法帮助患者戒烟,对不愿意戒烟者采用5R法增强吸烟者戒烟动机。

表3  戒烟的通常模式

尚未准备戒烟期

在未来的六个月内尚未打算戒烟

戒烟思考期

打算在未来的六个月内开始戒烟

戒烟准备期

打算在未来一个月内开始戒烟

戒烟行动期

已经戒烟,但时间少于六个月

戒断维持期

保持无烟状态达六个月以上

复吸期

保持无烟状态一段时间后重新再吸

2.5 戒断症状的识别与处理:

戒烟随访中临床医师需要特别注意戒断症状的识别与处理。戒断症状是烟草依赖的主要表现。表现为戒烟后出现烦躁不安、易怒、焦虑、情绪低落、注意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加、体重增加、口腔溃疡、咳嗽流涕等。一般停止吸烟后一天内出现戒断症状,在戒烟前14天最为强烈,并在戒烟大约1个月后减弱,可能持续长达6个月。

(1)戒断症状的识别建议:对于门诊患者:注意询问是否有戒烟史,筛选出曾经戒烟但复吸的患者。“曾干戒失败”这一特征提示该患者具备戒烟意愿,但存在生理依赖或心理依赖,需要接受戒烟药物治疗。对于住院患者:应注意观察患者住院期间是否仍在吸烟、是否因不能吸烟而发生烦躁/抑郁情绪、失眠、易激惹、挫折感、愤怒、焦虑、难于集中注意力、坐立不安等不良反应,以筛选出有潜在戒断症状的患者,及时予以戒烟药物帮助。

(2)戒断症状的处理建议:戒烟前应该给吸烟者的一些忠告包括:不要存留卷烟、打火机和其他吸烟用具;在过去总是吸烟的地方和场合放置一些警示牌,例如“起床时不要吸烟”、“饭后不要吸烟”等。增加不能吸烟的时间和场所;当特别想吸烟时,试着忍耐几分钟不吸烟。对那些迫不及待要吸烟的人也可以试试想象训练,做一些事情分散注意力,如刷牙、织毛衣、运动、种花、嘴里嚼些东西等替代行为;用烟草替代物来释放压力,因为以往吸烟者的手和嘴每天都会很多次重复吸烟的动作,戒烟之后一般不会立即改掉这个习惯性动作,所以可选择一些替代品来帮助克服,如口香糖、牙签等可针对嘴上的习惯,铅笔、勺子、咖啡搅拌棒等可针对手上的习惯。建立一整套的健康的生活方式,饮食清淡,多吃水果蔬菜;保证睡眠;增加体育锻炼等;戒烟期间应避免酒、浓茶等刺激性饮料与食物。使用辅助戒烟药物,有助于缓解戒断症状。

2.6 随访和复吸处理

研究显示,我国急性冠状动脉综合征患者6个月持续戒烟率为64.6%,复吸率为38.1%,与国外相关研究结果相似。复吸主要原因是:渴求,占90.32%;其他原因,占9.68%。尼古丁依赖评分4分以上是预测患者复吸的独立危险因素。出院后2个月内是患者复吸的高发时间。因此,随访是戒烟干预的重要内容。

随访建议:

(1)随访时间:至少6个月;

(2)随访频率:在戒烟日之后的第一个星期、第二个星期和第一个月、第三个月和第6个月,总共随访次数不少于6次;

(3)随访形式:戒烟者到戒烟门诊复诊、电话、短信或邮件形式;

(4)随访内容:了解戒烟情况,就以下问题进行讨论:①戒烟者是否从戒烟中获得了益处;获得了什么益处,如咳嗽症状减轻、形象改善、自信心增强等;②在戒烟方面取得了哪些成绩,如从戒烟日起完全没有吸烟、戒断症状明显减轻、自己总结的一些戒烟经验,等等;③在戒烟过程中遇到了哪些困难,如烦躁、精神不集中、体重增加等;如何解决这些困难;④戒烟药物的效果和存在的问题;⑤在今后可能遇到的困难,如不可避免的吸烟诱惑、戒烟意识的松懈等。

表4  一线戒烟治疗药物

证据等级

剂 型

慎用/禁忌

副作用

剂 量

疗 程

使用方法

获取

途径

尼古丁贴片A16h/贴 24h/贴年龄<18岁患者,吸烟<10支/日患者,怀孕或哺乳期妇女,心肌梗死后近期(2周内)、严重心律失常、不稳定型心绞痛患者,药物控制不佳的高血压患者,对胶带过敏或有皮肤病的患者应慎用局部皮肤反应(轻度可耐受)、心悸、失眠、头晕、多梦(对于有睡眠障碍的患者可在睡前撕去贴片或使用16小时剂型)15mg,10mg,5mg/16h或21mg,14mg,7mg/24h。不同剂量的贴片可用于不同的推荐给药方案,应根据患者的特点(如以前的用药经验、吸烟量和尼古丁依赖程度等)个体化用药12周(为避免复吸可视情况延长时间)撕去保护纸后迅速将其粘贴于躯干或四肢清洁、干燥、无毛、没有伤口的部位,同时紧压10~20秒,粘新贴片时需更换部位非处方药
尼古丁咀嚼胶A2mg/片 4mg/片年龄<18岁患者,吸烟<10支/日患者,怀孕或哺乳期妇女,心肌梗死后近期(2周内)、严重心律失常、不稳定型心绞痛患者,药物控制不佳的高血压患者应慎用下颌关节疼痛、消化不良、恶心、打嗝、心悸(大多短暂且轻微,若使用正确的咀嚼方法可以避免或减轻)FTND评分≤6 或吸烟支数≤20支/日:2mg; FTND评分>6 或吸烟支数>20支/日:4mg。   1~6周:每1~2小时1片,8~12片/日(不超过24片/日)≥12周为预防尼古丁戒断症状或有吸烟欲望时使用,每次1片,置于颊和牙龈之间,缓慢、间断咀嚼,30分钟后尼古丁可全部释放。咀嚼前15分钟内避免饮用酸性饮料如咖啡、果汁和无醇饮料,咀嚼时避免进食或饮水非处方药
盐酸安非他酮A150mg/有癫痫病史、贪食症、厌食症、14天内曾用单胺氧化酶抑制剂、现服用含有安非他酮成分药物患者禁用口干、易激惹、失眠、头痛、眩晕1~3天:150mg,1日1次;4~7天:150mg,1日2次;第8天起:150mg,1日1次。(戒烟前1周开始用药,对于重度尼古丁依赖的吸烟者,联合应用NRT类药物可增加戒烟效果)7~12周口服处方药
伐尼克兰A0.5mg/片 1.0mg/片对患有严重精神神经疾病患者的安全性和有效性尚未确定,有严重肾功能不全患者(肌酐清除率<30ml/min)慎用恶心(轻到中度多可耐受)、口干、腹胀、便秘、多梦、睡眠障碍戒烟前5~7天:0.5mg,1日1次;戒烟前1~3天:0.5mg,1日2次;从服药第8天起:1mg,1日2次。(戒烟日前1至2周开始治疗,不推荐与NRT药物联合使用)12周(也可再 治疗12周,同时考虑减量)口服处方药

*本表中的信息是不全面的。其它信息包括安全性信息建议阅读药品说明书。尼古丁吸剂、尼古丁喷雾剂和尼古丁含片国内没有上市,本表没有列出。

 

 

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