澳大利亚和新西兰肺康复指南（中文版 第一部分）

今年四月份，澳大利亚和新西兰肺康复指南发布在《Respirology》上，这篇指南对肺康复相关的9个问题给出了建议。

推荐意见：

1. a. COPD患者应该接受肺康复治疗（强推荐，中等质量证据）。

 b. 肺康复应该在COPD急性加重出院两周内开始进行（弱推荐，中等质量证据）。

2.中重度COPD患者（稳定期或急性加重好转出院后）应该接受肺康复治疗，以减少急性加重住院次数（强推荐，中低等质量证据）。

3.a.应该向COPD患者提供以家庭为基础的肺康复，作为常规治疗的替代选择。

b.应该向COPD患者提供以家庭为基础的肺康复，作为医院为基础的肺康 

复治疗的替代选择，定期与患者联系，挺高康复活动的参与度和连续性。

c. 应该向COPD患者提供以社区为基础的肺康复，作为常规治疗的替代选择，社区为基础的肺康复应该与医院肺康复项目有相同的频率和强度。（弱推荐，中等质量证据）

4.轻度COPD患者（根据症状判定）也应该接受肺康复治疗（弱推荐，中低等质量证据）。

5.由于缺乏循证医学证据，与标准8周肺康复计划相比，更长时间的肺康复计划是否更有效这一问题，指南制定小组没有能够形成推荐意见。

6.a.进一步的研究需要确定，维持康复锻炼计划的最好模式(the optimal model of mentenance exercise programmes)。（“in-research”“研究中”推荐）

b.每月或更少频率的对维持康复计划的监督不足以保证肺康复的获益，也

不应该提供给患者（弱推荐，低等质量证据）。

7.肺康复治疗应该提供给所有COPD患者，不论是否有结构化的多学科小组教育计划（structured multidiscipline group education programme）（弱推荐，中低等级质量证据）。

8.对于存在锻炼诱发饱和度下降的COPD患者，进一步的研究需要明确康复训练中的给氧方式，以减少给氧效果的不确定性。（“in-research”“研究中”推荐）

9. a.支气管扩张的患者需要进行肺康复治疗（弱推荐，低质量证据）

b.间质性肺病患者需要进行肺康复治疗（弱推荐，低质量证据）

c．肺动脉高压的患者需要进行肺康复治疗（弱推荐，低质量证据）

接下来将具体介绍9个问题的内容：

问题1：对于COPD患者，与常规治疗相比，肺康复治疗是否有效？

   背景：COPD患者常伴随有呼吸困难，活动能力、HRQoL（健康相关生活质量）和心理健康水平的下降。推荐COPD患者将康复与运动训练相结合，从而改善呼吸困难程度、活动能力、HRQoL以及心理健康状态。通常来说，肺康复治疗开始于COPD稳定期，然而，越来越多的证据表明，COPD急性加重期进行肺康复治疗也能起到很重要的作用。在澳大利亚和新西兰，急性加重期COPD患者肺康复治疗在院外实施，而在欧洲一些中心，肺康复治疗开始于住院期间。以下的推荐意见将分别对两类患者进行阐述：稳定期COPD患者和急性加重期COPD患者。

问题1a:稳定期COPD

     证据总结：这方面的系统评价，一共共纳入了65项稳定期COPD患者行肺康复治疗的RCT研究。结果主要限制在两方面:活动能力和HRQoL。主要通过6分钟步行试验对活动能力进行评估，肺康复与常规治疗相比，平均提高44米（95%CI:33-55）步行距离(38项研究，n=1879)。对偏倚风险较低的研究进行敏感性分析后发现，与常规治疗相比，接受肺康复治疗组的6分钟步行距离，增加程度有所缩小（平均差 MD：26米，95%CI：21-32,20项研究，n=1188，中等质量证据）。这个平均差落在了最小重要差异值（MID）范围内。对于HRQoL,在CRQ(慢性呼吸疾病问卷)所有四项（即气促、乏力、心理功能、呼吸掌握）（MID为0.5单位/方面），SGRQ（圣乔治评分）总评分及三方面（症状、活动能力、疾病对日常生活的影响）（MID：-4分）（SGRQ总分 MD:-6.89分，95%CI：-9.26到-4.52,19项研究，n=1146，中等质量证据），肺康复治疗的效果超过了最小重要差异。

对偏倚风险较低的研究进行敏感性分析后发现，SGRQ总分的MD略微下降，但仍旧大于MID（MD:-5.15单位，95% CI:-7.95到-2.36,7项研究，n=572，由于异质性较高归为中等质量证据）。重要的是，系统评价气道小组(Cochrane Airway Group)决定结束肺康复方面的系统评价呢，声称不会再批准进一步的对比COPD患者肺康复与常规治疗差异的RCT研究，因为进一步的RCT研究并不能提高证据质量，也不能提高效果的准确性。系统评价气道小组相认为，现有研究的偏倚风险，并不能通过更好的研究设计去避免，例如患者和研究人员的双盲问题。

     推荐意见：指南制定小组推荐稳定期COPD患者都应该进行肺康复治疗（强推荐意见，中等质量证据）。

     理由：短期肺康复治疗对改善活动能力和HRQoL效果显著，这一改善在临床上非常有价值，因此指南制定小组对这种中等质量证据给予了高度认可，并作出这项推荐。

问题1b： COPD急性加重期后

证据总结：这方面的系统评价，共纳入了17项RCT研究，主要评价指标为活动能力，HRQoL，再住院情况，死亡率和不良事件。这17项研究中，有5项研究肺康复治疗开始于COPD急性加重患者出院两周之内，与澳大利亚和新西兰COPD患者管理类似。住院期间开展肺康复治疗的临床试验被排除。对这5项研究进行荟萃分析的结果见图1。活动能力显著提升，6分钟步行距离提高56米（95% CI：27-85，2项研究，n=116，中等质量证据），超过了最小重要差异值（MID）。HRQoL也明显提高（SGRQ 总分平均差-10.64单位，95% CI：-15.51到-5.77，5项研究，n=248,中等质量证据），同样超过了最小重要差异值。开始与出院2周之内的肺康复治疗可以减少再住院的次数（OR：0.3，95% CI：0.07-1.29，四项研究，n=187，中等质量证据），但对死亡率没有影响（OR：0.34，95% CI：0.05-2.34，2项研究，n=101，低等质量证据）。这些研究中都没有不良事件的报道。

推荐意见：指南制定小组推荐对出院两周之内的，急性加重后的COPD患者提供肺康复治疗（弱推荐，中等质量证据）。

理由：短期肺康复治疗对改善活动能力和HRQoL效果显著，并能减少再住院的发生，在临床上非常有价值，因此指南制定小组对这种中等质量证据给予了高度认可，并作出这项推荐。

                                            图1