澳大利亚和新西兰肺康复指南(中文版 第一部分)

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所属分类:肺康复

澳大利亚和新西兰肺康复指南(中文版 第一部分)

今年四月份,澳大利亚和新西兰肺康复指南发布在《Respirology》上,这篇指南对肺康复相关的9个问题给出了建议。

推荐意见:

1. a. COPD患者应该接受肺康复治疗(强推荐,中等质量证据)。

 b. 肺康复应该在COPD急性加重出院两周内开始进行(弱推荐,中等质量证据)。

2.中重度COPD患者(稳定期或急性加重好转出院后)应该接受肺康复治疗,以减少急性加重住院次数(强推荐,中低等质量证据)。

3.a.应该向COPD患者提供以家庭为基础的肺康复,作为常规治疗的替代选择。

b.应该向COPD患者提供以家庭为基础的肺康复,作为医院为基础的肺康 

复治疗的替代选择,定期与患者联系,挺高康复活动的参与度和连续性。

c. 应该向COPD患者提供以社区为基础的肺康复,作为常规治疗的替代选择,社区为基础的肺康复应该与医院肺康复项目有相同的频率和强度。弱推荐,中等质量证据)

4.轻度COPD患者(根据症状判定)也应该接受肺康复治疗(弱推荐,中低等质量证据)。

5.由于缺乏循证医学证据,与标准8周肺康复计划相比,更长时间的肺康复计划是否更有效这一问题,指南制定小组没有能够形成推荐意见。

6.a.进一步的研究需要确定,维持康复锻炼计划的最好模式(the optimal model of mentenance exercise programmes)。(“in-research”“研究中”推荐)

b.每月或更少频率的对维持康复计划的监督不足以保证肺康复的获益,也

不应该提供给患者(弱推荐,低等质量证据)。

7.肺康复治疗应该提供给所有COPD患者,不论是否有结构化的多学科小组教育计划(structured multidiscipline group education programme)(弱推荐,中低等级质量证据)。

8.对于存在锻炼诱发饱和度下降的COPD患者,进一步的研究需要明确康复训练中的给氧方式,以减少给氧效果的不确定性。(“in-research”“研究中”推荐)

9. a.支气管扩张的患者需要进行肺康复治疗(弱推荐,低质量证据)

b.间质性肺病患者需要进行肺康复治疗(弱推荐,低质量证据)

c.肺动脉高压的患者需要进行肺康复治疗(弱推荐,低质量证据)

 

接下来将具体介绍9个问题的内容:

问题1:对于COPD患者,与常规治疗相比,肺康复治疗是否有效?

   背景:COPD患者常伴随有呼吸困难,活动能力、HRQoL(健康相关生活质量)和心理健康水平的下降。推荐COPD患者将康复与运动训练相结合,从而改善呼吸困难程度、活动能力、HRQoL以及心理健康状态。通常来说,肺康复治疗开始于COPD稳定期,然而,越来越多的证据表明,COPD急性加重期进行肺康复治疗也能起到很重要的作用。在澳大利亚和新西兰,急性加重期COPD患者肺康复治疗在院外实施,而在欧洲一些中心,肺康复治疗开始于住院期间。以下的推荐意见将分别对两类患者进行阐述:稳定期COPD患者和急性加重期COPD患者。

问题1a:稳定期COPD

     证据总结:这方面的系统评价,一共共纳入了65项稳定期COPD患者行肺康复治疗的RCT研究。结果主要限制在两方面:活动能力和HRQoL。主要通过6分钟步行试验对活动能力进行评估,肺康复与常规治疗相比,平均提高44米(95%CI:33-55)步行距离(38项研究,n=1879)。对偏倚风险较低的研究进行敏感性分析后发现,与常规治疗相比,接受肺康复治疗组的6分钟步行距离,增加程度有所缩小(平均差 MD26米,95%CI21-32,20项研究,n=1188,中等质量证据)。这个平均差落在了最小重要差异值(MID)范围内。对于HRQoL,CRQ(慢性呼吸疾病问卷)所有四项(即气促、乏力、心理功能、呼吸掌握)(MID0.5单位/方面),SGRQ(圣乔治评分)总评分及三方面(症状、活动能力、疾病对日常生活的影响)(MID-4分)(SGRQ总分 MD:-6.89分,95%CI-9.26-4.52,19项研究,n=1146,中等质量证据),肺康复治疗的效果超过了最小重要差异。

对偏倚风险较低的研究进行敏感性分析后发现,SGRQ总分的MD略微下降,但仍旧大于MIDMD:-5.15单位,95% CI:-7.95-2.36,7项研究,n=572,由于异质性较高归为中等质量证据)。重要的是,系统评价气道小组(Cochrane Airway Group)决定结束肺康复方面的系统评价呢,声称不会再批准进一步的对比COPD患者肺康复与常规治疗差异的RCT研究,因为进一步的RCT研究并不能提高证据质量,也不能提高效果的准确性。系统评价气道小组相认为,现有研究的偏倚风险,并不能通过更好的研究设计去避免,例如患者和研究人员的双盲问题。

     推荐意见:指南制定小组推荐稳定期COPD患者都应该进行肺康复治疗(强推荐意见,中等质量证据)。

     理由:短期肺康复治疗对改善活动能力和HRQoL效果显著,这一改善在临床上非常有价值,因此指南制定小组对这种中等质量证据给予了高度认可,并作出这项推荐。

问题1b COPD急性加重期后

证据总结:这方面的系统评价,共纳入了17RCT研究,主要评价指标为活动能力,HRQoL,再住院情况,死亡率和不良事件。这17项研究中,有5项研究肺康复治疗开始于COPD急性加重患者出院两周之内,与澳大利亚和新西兰COPD患者管理类似。住院期间开展肺康复治疗的临床试验被排除。对这5项研究进行荟萃分析的结果见图1。活动能力显著提升,6分钟步行距离提高56米(95% CI27-852项研究,n=116,中等质量证据),超过了最小重要差异值(MID)。HRQoL也明显提高(SGRQ 总分平均差-10.64单位,95% CI-15.51-5.775项研究,n=248,中等质量证据),同样超过了最小重要差异值。开始与出院2周之内的肺康复治疗可以减少再住院的次数(OR0.395% CI0.07-1.29,四项研究,n=187,中等质量证据),但对死亡率没有影响(OR0.3495% CI0.05-2.342项研究,n=101,低等质量证据)。这些研究中都没有不良事件的报道。

推荐意见:指南制定小组推荐对出院两周之内的,急性加重后的COPD患者提供肺康复治疗(弱推荐,中等质量证据)。

理由:短期肺康复治疗对改善活动能力和HRQoL效果显著,并能减少再住院的发生,在临床上非常有价值,因此指南制定小组对这种中等质量证据给予了高度认可,并作出这项推荐。

澳大利亚和新西兰肺康复指南(中文版 第一部分)

澳大利亚和新西兰肺康复指南(中文版 第一部分)

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                                            图1

聚陆医疗

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