郑则广：慢性阻塞性肺疾病肺康复治疗进展及实践

2009年全球慢性阻塞性肺病防治创议(GOLD)明确提出慢性阻塞性肺疾病(COPD)总体治疗方案是以改善症状和生活质量为主要目标的个体化治疗。肺康复已被证实能延缓COPD患者肺功能下降,改善呼吸困难,提高健康相关生活质量(HRQL)等优势,越来越为医学界所关注。GOLD和各国的COPD防治指南均已将肺康复列为COPD非药物治疗中的主要推荐疗法。近年随着对COPD研究的不断深入,对肺康复的认识亦有了长足的发展和进步。

肺康复是针对COPD患者及其家庭(或照顾者)的一项与多学科相关的锻炼和教育项目。虽然呼吸康复不能明显提高患者的肺功能,但多项研究表明,肺康复不仅能缓解COPD患者呼吸困难症状,提高患者运动耐力和健康相关生活质量(HRQL),减少急性加重率和住院天数,还能在没有心理干预的条件下改善患者心理障碍及社会适应能力,具有良好的社会和经济收益。

长期以来,肺康复习惯上用来作为中重度稳定期COPD患者的二级保健,目前认为肺康复不但适用于轻度,也适用于极重度的COPD患者,甚至感染控制后的急性加重期和机械通气的COPD患者。有研究发现,不同呼吸困难严重程度的COPD患者均能从康复中受益。我们观察显示,感染控制后的急性加重期COPD,康复有利于患者的早日出院。 

2.肺康复的主要内容

2.1.1  运动锻炼

运动锻炼是肺康复的核心内容。在COPD的自然病程中,骨骼肌消耗且功能失调(SMD)与心肺功能下降是患者活动能力和运动耐力逐渐下降的主要原因,严重影响患者的HRQL。最近研究表明,重症COPD患者运动能力的下降比第一秒用力呼吸容积(FEV1)更明显。运动训练能提高肌肉细胞的有氧和无氧代谢,增加训练肌肉的毛细血管密度、改善心肺系统协调工作的能力、显著提高COPD患者的最大摄氧量(VO2max),从而改善呼吸困难,提高运动耐力和HRQL。

2.1.1.1  运动方式

肺康复按锻炼部位可分为3种。(1)下肢肌肉锻炼:是运动锻炼的主要组成部分,包括步行、跑步、爬楼梯、平板运动、功率自行车等;(2)上肢肌肉训练:有助于增强辅助呼吸肌的力量和耐力,近年来也逐渐得到重视,包括上肢功率计法、举重物、扔球等;(3)全身锻炼:如种花、扫地等的家务,各种传统的体育锻炼、游泳和康复操等,其中气功、内养功、太极拳、太极剑是我国所特有的运动方式,不仅能调整患者呼吸比,还能缓解紧张、焦虑情绪,不失为全身锻炼的有效方法。但运动强度和效果均缺少量化标准,可比性差。另外,按患者主观努力与否,还可分为主动运动和被动运动。对于呼吸衰竭的患者,简单的握手和活动脚趾也是主动的康复活动,尽管没有明显的运动,但可锻炼相关的神经肌肉功能。被动运动方法主要包括推拿、按摩、针灸及神经肌肉电刺激等。神经肌肉电刺激的特点是用低电压刺激外周肌肉收缩来锻炼相关肌肉的功能,已被用于感染控制后的急性加重期或长期卧床患者。我们发现对于感染控制后的急性加重期COPD,及早地鼓励其进行握手、活动上下肢体等主动运动和给予推拿、按摩、针灸及神经肌肉电刺激等被动活动有利于患者的早日康复。

2.1.1.2  运动训练时间

肺康复的效果是与运动训练时间成正比的,因此推荐COPD患者进行长期的运动康复训练。但关于运动训练应至少持续多长时间方能起效的观点不一。部分学者提出肺运动康复应每周3~5次,至少持续2~3个月。也有观点认为轻中度COPD患者能从短期的肺康复中受益,但重度COPD患者需至少6个月的肺康复才能收到同样的效果。最近的一篇文献提出:大多数COPD患者为了达到改善HRQL和运动耐量,需要进行至少8周的肺康复,且每周3次每次1h。我们认为,COPD患者应该将运动康复作为生活的一部分,积极地参与种花、扫地等力所能及的家务,或积极地进行各项运动。

2.1.1.3  运动强度

运动强度是影响运动康复效果的重要因素,且两者存在正相关的剂量-效应关系。虽然低强度(低于30%最大运动量)或高强度(高于60%最大运动量)的运动训练都能增加患者的运动耐力,但高强度运动后训练肌肉中的氧化酶增加,运动能力明显提高,生理学的反应(如血乳酸浓度、最高氧消耗量等)也明显改善,因此获益更多。但高强度运动锻炼不适合于病情重、依从性较差的患者。因此运动强度原则上应遵循个体化的原则,对于重度以上的患者应该渐进性地增加运动强度。

目前,心肺运动试验是量化和评价运动强度的标准方法,包括功率自行车和平板运动试验,其中功率自行车较为常用。采用症状限制最大运动试验可获得患者的最大运动量(Wmax)、VO2max和最大心率等指标。常取50%~80%的Wmax或VO2max为下肢运动强度,高强度运动指大于60%的Wmax或VO2max。但由于心肺运动试验需要一定的设备条件,限制了其在家庭和社区康复锻炼中的应用。而目标心率(THR)和呼吸困难程度较为简单易得,可作为大多数COPD患者运动强度的量化指标。

2.1.2  呼吸肌训练

COPD存在系统性的炎症反应,炎症因子可引起体重减轻和骨骼肌萎缩,营养不良引起各型肌纤维萎缩及其组成发生变异,同时COPD的肺过度充气可引起胸廓和膈肌的几何形态学异常,这些因素都可能会引起吸气肌肉功能障碍。吸气肌肉训练虽然不能明显提高患者的6分钟步行距离,但能增加吸气肌肌力和耐力,减轻患者主观和劳力性呼吸困难,提高健康相关生活质量。美国胸内科、心血管和肺康复协会(ACCP/AACVPR)亦推荐把呼吸肌肉训练加入到肺康复计划。目前,呼吸肌训练方法主要包括控制性深慢呼吸锻炼、缩唇-腹式呼吸锻炼、阻力呼吸锻炼、呼吸体操等。因呼吸肌康复锻炼方法简单易行,无创无痛,成本低下,容易被患者接受,可在家庭及社区广泛开展,但不同程度COPD患者合理呼吸锻炼方式的选择及疗程均有待进一步探讨。目前我们采用的复合呼吸肌肉训练法是:同时用鼻快速用力吸气和鼓腹后,同时缓慢缩唇呼气和逐渐缩腹。

2.1.3  有效的咳嗽和排痰方法

COPD患者有多年慢性支气管炎病史,每到冬春季节咳嗽、咳痰症状明显,出现急性加重、甚至肺部炎症。如不能及时有效地咳嗽、排痰,可导致病情的加重、肺部炎症的迁延不愈,甚至并发呼吸衰竭。因此要鼓励患者进行有效的咳嗽、咳痰。具体方法是:身体尽量坐直,深吸气后,用双手按压腹部,身体稍向前倾斜,连续咳嗽,咳嗽时收缩腹肌,用力将肺部深处的痰液排出。临床上,通常将咳嗽训练与体位的变动、胸部叩拍和雾化吸入联合使用,以保持呼吸道的清洁、通畅。

2.1.4  营养疗法

由于COPD在静息状态下处于高代谢状态,且长期营养摄入不足和营养成分吸收不完全等原因,COPD患者多存在不同程度的营养不良。长期的营养不良可引起COPD患者骨骼肌和呼吸肌功能障碍,营养不良患者的吸气肌肌力比营养正常的低30%,营养不良患者改善营养状态后,吸气肌功能可部分恢复,呼吸困难可部分改善。营养不良也增加COPD患者感染的机会,是患者健康状况、疾病预后的决定因素之一。因此,对患者进行合理的营养支持显得十分重要。对于COPD患者的饮食,可以少食多餐,摄取足够的能量,适量增加鱼类、蛋白质和水果。

3.1.1  增加运动量

目前增加运动量、提高锻炼效果的方法主要有吸氧、无创正压辅助通气、吸入支气管扩张剂和间歇训练等。

3.1.1.1  吸氧

COPD患者运动时吸氧可有效纠正运动性低氧血症,减少缺氧性呼吸做功,使COPD患者能达到更高的训练强度,显著增加运动耐力。对于COPD患者,吸入氧浓度的轻微增高就可以提高运动耐量,当吸入氧浓度达到50%及以上时这种效果更明显,对于非低氧血症患者亦有效。最新研究发现,吸入高氦氧混合气体(氦氧比HeBO2=60%B40%)也能减轻COPD患者的呼吸困难,增加运动锻炼时的强度和持续时间,从而提高肺康复的效果。

3.1.1.2  无创性正压通气

COPD患者存在不同程度的气流受限,这与肺动态过度充气有关。运动条件下,COPD患者需要更大的潮气量以满足运动过程中的通气需要,因而呼吸做功增加,呼吸肌容易出现疲劳。运动过程中的无创性正压辅助通气,可减少患者的呼吸做功、增加分钟通气量,有效缓解呼吸肌疲劳,从而减轻运动时的气短症状,延长运动时间,增加运动耐量。有研究发现在稳定期重度COPD患者中,短期应用经鼻无创性正压辅助通气可以提高患者的运动强度。无创性正压通气模式可选择压力支持通气(PSV)和成比例辅助通气(PAV),并联合呼气末正压(PEEP),吸气相压力支持可改善通气,呼气相压力支持有利于改善换气功能,提高血氧分压。一项为期29d的无创性正压通气下进行肺康复的前瞻性对照研究显示,患者的FEV1、血气、健康相关生活质量等指标明显改善。我们的研究显示8周以上的每天3次,每次1h的无创正压辅助通气下的康复运动,可以减少急性加重的发生。

3.1.1.3  吸入支气管扩张剂

支气管扩张剂能改善COPD患者的气流受阻,而满足运动过程中增加的通气需要。但由于COPD患者多存在下肢等肌肉的疲劳,而后者会影响运动的强度和时间,使患者不能充分地从支气管扩张剂中受益,但肌肉疲劳可通过运动锻炼得到改善。因此,运用支气管扩张剂和运动锻炼有协同作用。已有证据表明,即使对于重度COPD患者,在使用支气管扩张剂的条件下,肺康复更为有效。此外,运动康复前使用支气管扩张剂有利于增强患者的信心,帮助达到所预定的运动量。

3.1.2教育和管理

COPD患者的肺康复是一项长期的工作,对患者进行合理有效的教育指导和管理非常重要。通过教育与管理可以提高患者及相关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力,提高患者对肺康复及其他治疗的依从性,减少反复加重,提高生活质量。教育的内容主要包括:COPD的病理生理与临床基础知识,戒烟,肺康复的重要性,预防、早期认识和治疗急性加重等。目前,我们对住院患者进行集体康复运动,有利于患者增强运动康复的信心和提高依从性。

3.1.3心理干预

COPD症状长期反复明显加重患者的心理负担,给患者精神上造成极大伤害,多数患者因出现焦虑、抑郁等障碍而不配合肺康复及其它相关治疗。在临床工作中,我们应该常规地评价患者的心理障碍状况,对于轻度患者我们可通过交流、诱导、启发、激励等心理支持帮助患者树立信心,变被动为主动。对于存在严重心理障碍的患者,应行专业的心理治疗。住院患者进行集体的康复运动,有利于患者克服患者的心理障碍,主动配合康复治疗。

急性加重是COPD患者肺功能及生活质量下降,甚至死亡的重要原因。在不进行肺康复的条件下,虽然进行了最佳的药物治疗,COPD急性加重(AECOPD)患者的肺功能和生活质量在住院期间仍可进一步恶化,且需要相当长时间才能恢复或不完全恢复到基础水平。有研究通过回顾性队列研究了1826例AECOPD患者行早期肺康复运动锻炼(缓解后10d内进行)的可行性和效果,发现不论患者呼吸困难严重程度如何,AECOPD患者较低强度的早期肺康复都是可行的,且明显提高患者的运动耐力。Murphy等通过前瞻性对照研究了31例AECOPD患者行早期肺康复(出院当天进行,为期6周)的效果,发现行早期肺康复的AECOPD患者运动耐力、生活质量、呼吸困难症状均有明显改善。因而,为了能让更多的COPD患者能从肺康复中更受益,对于AECOPD患者应该早期进行康复锻炼。

4.1.1  开始时机

虽然AECOPD患者早期肺康复的可行性和效果已得到认可,但在急性加重期何时进行早期肺康复,而使患者最大程度地从肺康复中受益,尚没有论证。笔者发现,急性加重的感染控制后,就可以开始运动康复,这有利于缩短住院时间,对于气管插管、机械通气的患者于感染控制后进行肺康复,有利于脱机和脱机后的咳嗽、咳痰。

4.1.2运动量和运动方法

运动量应从小强度开始,循序渐进,直至最大化。对于因呼吸困难而不能完成预定训练计划的,可行间歇运动,所谓间歇运动,即运动与休息相交替,可减轻呼吸困难和运动时肌肉中乳酸的聚集,从而增加运动量提高运动强度。初期的运动方法主要包括推拿、按摩、肌电刺激等被动运动和握手、翻身、变换坐卧位、扶床站立、步行、无创通气和(或)吸氧下主动活动等。总之,综合性的肺康复治疗可以改善COPD患者的呼吸困难症状,提高运动耐量及HRQL。在对COPD患者行肺康复治疗时,应遵循早期、联合不同方法及个体化原则,因人而异地建立有计划的、切实可行的康复方案。长期以来,由于许多COPD患者治疗观念相对滞后,对药物治疗依赖性强,忽视或者不能理解主动进行积极肺功能康复的重要性,导致COPD患者没有进行低成本、高疗效的肺康复治疗。因此,呼吸科医务人员应该积极鼓励COPD患者进行综合性的肺康复治疗。