自身免疫性间质性肺炎:ARDS的又一个危险因素?

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所属分类:心脏康复

翻译:喻雯  昆明医科大学第一附属医院

审校:钱传云  昆明医科大学第一附属医院

原文:Grasselli, G., et al., Interstitial pneumonia with autoimmune features: an additional risk factor for ARDS? Ann Intensive Care, 2017. 7(1): p. 98.

【研究背景】
直到最近,具有自身免疫特征的间质性肺炎(IPAF)才被认为是一种自身免疫综合征,IPAF以间质性肺病和自身免疫抗体阳性为主要特征,但是缺乏具体结缔组织病诊断或其他的病因学证据。

本研究回顾并评估了7名满足IPAF诊断标准的危重患者的临床表现、诊断检查以及治疗,并与同期收住入院的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的基本特征及临床结局进行比较。

【主要结果】

该研究收集了93例ARDS患者的资料,将其为3组(图1):(1)已知ARDS危险因素的患者(n=78);(2)没有危险因素,满足IPAF诊断标准的患者(n = 7);(3)没有危险因素,不符合IPAF标准的患者(n = 8)。

                      自身免疫性间质性肺炎:ARDS的又一个危险因素?

 IPAF患者资料

符合IPAF诊断标准的7名患者(4名男性和3名女性)。中位年龄为61岁(IQR 55~64);入院时中位SAPS II和SOFA评分分别为32(32~36)分和11(11~12.5)分。

根据ARDS的柏林诊断标准,7名IPAF患者中4名可以诊断为重度ARDS,3名诊断为中度ARDS。7名患者均有多脏器功能障碍。

5名患者(71%)存活:中位ICU住院时间为54(23~78)天,全部从医院出院。有2名患者在入住ICU后第72天和23天死亡(表1)。

                      自身免疫性间质性肺炎:ARDS的又一个危险因素?

所有患者因急性呼吸困难和低氧血症入院。胸外症状很少,且没有特异性(疲劳、体重减轻、发热),没有皮肤损伤或关节炎。以前没有患者有ILD和/或CTD,详细药物治疗和职业病史均为阴性。

3例患者的细胞形态学分析显示为混合性肺泡炎、显著淋巴细胞增多(> 30%)。2名患者中有显著中性粒细胞增多(> 50%),没有病毒包含迹象或弥漫性肺泡出血征象。

CT扫描中,所有病例均有实变,主要见于胸膜下区尾侧,常常伴小叶周围混浊(图2a)。 在一些病例的胸膜下空间中也常见到磨玻璃影,在后续扫描中更为弥漫和显著(图2b)。 

                      自身免疫性间质性肺炎:ARDS的又一个危险因素?

最常检测到的自身抗体是抗SSA/Ro52。所有患者都需要长期机械通气支持(持续时间中位数为49天,范围是10~88天);有4名患者进行体外膜氧合治疗,1名患者进行低流量体外CO2清除。所有患者都接受了免疫抑制治疗。

IPAF患者与对照人群的比较

IPAF患者的ICU存活率与有已知危险因素的患者(71%)完全相同,但明显高于无危险因素患者(38%)。

【讨论】

鉴别间质性肺炎(ILD)的病因和治疗仍是一个临床挑战。需要入住ICU的ILD相关性急性呼吸衰竭(ARF)发病率低,这是评估结局预测因素和治疗优化的主要障碍。此外,现有研究报道,需要有创机械通气的患者死亡率(47%~89.7%)很高。

由于这些原因,ICU医师倾向于不愿收住病因不确定的ILD患者,甚至对自身免疫病诊断不明者,不愿意使用免疫抑制药物。

为了达成共识,ERS-ATS工作组最近提出IPAF的定义,该定义基于至少从三个诊断域——临床(特殊的胸外表现)、血清学(特异性循环自身抗体)和形态学(指放射学或组织病理学形式)的两个中组合至少一个特征。 

该研究的所有病人至少有一个抗SSA / Ro52阳性:Ro52是泛素化过程中涉及的一种蛋白质,在自身免疫炎症部位上调。几项研究表明,抗Ro52与CTD患者的ILD相关,特别是在抗合成酶综合征中。

如上所述,确定IPAF需要在HRTC或肺活检时出现形态特征,即非特异性间质性肺炎(NSIP)、机化性肺炎(OP)或淋巴间质性肺炎(LIP)。这些患者没有特异性的组织学和放射学表现,且变化多样。

Omote最近对44例接受开胸肺活检LD-CTD患者的研究显示:主要组织学类型为UIP,其次是NSIP,而UIP与预后较差有关。在最近两项关于符合IPAF诊断标准的患者队列研究中,也有类似的发现。一半以上患者在CT上符合UIP诊断,预后更差,特别是出现蜂窝或肺动脉增宽。研究没有发现IPAF患者的任何特异性放射学(CT扫描)或细胞学(BAL)结果。BAL中显著的淋巴细胞增多,强烈提示自身免疫性病因。确实仅在3名患者中观察到。

有趣的是,CT扫描结果显示这些患者中没有UIP特点,这可以解释研究病例具有良好的临床结果。在没有常见危险因素的对照患者中,也缺乏典型CT和BAL结果。不过,CT扫描的放射学和肺组织学模式之间的相关性相当差,特别在机械通气的危重病人中。

研究的一个重要限制是缺乏组织学数据,因为在机械通气和ECMO期间进行肺活检,出现严重并发症风险很高。另一个限制在于患者量非常少,即使在亚组之间存在较大差异的情况下,也限制了统计学效力。 此外,有限的样本量妨碍了多变量分析死亡相关危险因素的实施可能。

据悉,这是对一系列重症患者的首次报告。这类病人因ARDS需要住ICU,且符合IPAF诊断标准。患者人数少,但特征明显,临床状况罕见。

研究显示:符合柏林定义的ARDS诊断标准,在没有已知危险因素的情况下,所有重症患者都必须考虑自身免疫病因,特别是IPAF诊断。

IPAF患者的治疗确实充满挑战,但是如果治疗方法适当,治疗效果会非常好:免疫抑制治疗能明显改善肺部表现,一旦排除感染原因,应该立即开始。

【总结】

IPAF是一种罕见的间质性肺病自身免疫型,可急性发生ARDS和多器官功能衰竭,需要住ICU和高级生命支持措施(如果需要,包括ECMO)。

只要有间质性肺炎和ARDS表现的患者,在没有明确ARDS常见危险因素的情况下,都应考虑此诊断。

在本研究中,IPAF对免疫抑制治疗的临床反应良好,存活率相当于已知临床损伤相关的ARDS患者。本研究的发现需要前瞻性地在较大患者样本的研究中证实。

聚陆医疗

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