急性呼吸窘迫综合征:从治疗到预防的重点转变

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所属分类:肺康复

过去的 40 年,从第一次对 ARDS(急性呼吸窘迫综合征)进行描述,我们对 ARDS 的管理已有了巨大的进展。

包括针对中到重度 ARDS 病人的小潮气量通气(low tidal volume ventilation)、限制液体入量(restrictive fluid resuscitation)、俯卧位(prone positioning)以及更高的呼气末正压(higher positive end-expiratory pressure, PEEP)。

尽管有这些进展,ARDS 死亡率仍趋高不下,严重的 ARDS 死亡率可高达 45%。以往临床实验聚焦于已发展为 ARDS 后的以降低死亡率为目的的治疗方法。

 国家心肺和血液研究所(National Heart Lung Blood Institute, NHLBI)组成的多学科专家组给出了对未来 ARDS 临床研究从治疗转为预防的关键建议。

该研究结果由 Gong 学者发表于 Current Opinion of Critical Care 上。

以往的 ARDS 临床实验方法

大部分临床实验都在 ICU 病人已发展为 ARDS 后将其入组。即便是针对早期 ARDS 治疗的临床试验,都要在满足 ARDS 最后一条即所有诊断标准的 48 小时内方才许多入组。

大部分 ARDS 病人死于多器官功能衰竭(multiple organ failure, MODS)而非顽固的低氧血症。然而 MODS 并非一定是 ARDS 的后果。

实际上,非肺源性的器官衰竭往往先于 ARDS 的进展而发生。ICU 住院治疗的第一个 48 小时内恶化的器官衰竭不失为更好的死亡率预测指标。

对于许多入组时已发生终末器官衰竭的患者而言,此时的干预已然不太可能改变结局,过小的潜在的收益可能无法体现出统计学差异,使实验表现为「阴性」结果。

事实上,不恰当的实验干预时机是导致很多急性危重症临床试验阴性的原因之一。

ARDS 的预防办法

一级预防旨在避免疾病的发展,目标为在任何呼吸功能不全的征象出现前、已有或将有 ARDS 危险因素的患者。

二级预防旨在发现、治疗前临床状态以减轻严重程度、减少或消灭后遗症,需要早期筛查及干预,例如针对还未满足 ARDS 诊断标准的低氧或严重脓毒血症病人的干预。

三级预防旨在减轻已存在疾病的影响,目标为改善患者生存质量,要求准确诊断及随访,先前的临床试验聚焦的正是此阶段 ARDS 患者死亡率的改善情况。

当然,与 ARDS 幸存者认知、生理功能的改善相关的临床试验也反映了 ARDS 三级预防的一个侧面。

四级预防旨在甄别面临过度或不必要干预风险的患者,将无益的干预改为伦理上可接受的替代治疗。

登记还未伴 ARDS 的机械通气患者即是 ARDS 普遍预防策略的一个例子。而选择性预防策略则可针对有危险增高的亚组患者,如伴肺炎或脓毒血症的入院患者。

针对伴高风险同时具备 ARDS 早期征兆的患者,特异预防策略旨在预防疾病的进展发生。例如对酒精滥用史的肺炎患者给予大于 4L 的鼻插管给氧。

鉴于 ARDS 的急剧发展,选择性同特异性预防会有重叠,但通常而言,相比普遍性预防,这两种预防方式针对的人群具有更高的 ARDS 发病率。

尽管这些挑战并不仅仅针对预防试验,但面对挑战的解决方法将取决于 ARDS 预防试验针对的研究对象以及不同的预防层次。

ARDS 预防试验的挑战

数个 ARDS 一级预防的研究在选定的人群中展开,其中一些是针对高风险手术例如心脏手术或食管造口手术术后 ARDS 发展的实验。

在这些研究中,在任何肺损伤的征象或呼吸功能不全发生前,于围手术期给予预防性的干预措施。

可选择的手术其 ARDS 发病率本来就低,高危手术也仅有 2.6%。需要大样本的临床实验来检出干预效果。

肺损伤预测指数(Lung Injury Prediction Score, LIPS)利用在急诊第一个 6 小时的临床数据来辨别患者是否存在增加的发展为 ARDS 危险。

其类似的指标还包括早期急性肺损伤指数(Early Acute Lung Injury score, EALI)和外科肺损伤指数(Surgical Lung Injury Score, SLIP)。

ARDS 预防实验中的干预时机

患者发展为 ARDS 的时间常常在急诊部门或医院的其他非 ICU 区域。急重症在非 ICU 部门的检出和管理在增加。

从 2001 到 2009 年,从急诊转入重症的数量增加了 79%,其在急诊的平均特护时间每个病人从 185 分钟增加到 245 分钟。

在另一份研究中,14% 的成年住院病人伴严重脓毒血症在非 ICU 的死亡率为 13%,其中 3/4 至少有两处器官衰竭。

这表明任何有意义的 ARDS 预防实验的进行,其筛查必须在 ICU 以外。

转载|重症时间

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