心脏康复专家之郭兰博士

名家介绍
心脏康复专家之郭兰博士
郭兰，博士，主任医师，广东省人民医院、广东省心血管病研究所心内科主任医师，心脏康复区主任现任中国康复医学会心血管病专业委员会副主任委员、中国医师协会心肺康复专业委员会主任委员。为我国最早开展临床心脏康复的专家之一，从事心血管相关疾病的临床治疗及康复工作20 余年，并多次组织心脏康复论坛及学习班，致力于推动心脏康复在国内的发展。主持及参与多项省和国家及科研课题，发表核心期刊论文30 余篇。参与多本卫生部规划康复教材的编写，并任多种国家级杂志编委。
 
名家观点
《双心医学之我见》郭兰博士

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冠心病不仅是血管疾病，也是心理疾病，冠心病病人常常合并不同程度的精神心理问题。同时它还是社会疾病，合并精神心理问题的冠心病患者的社会功能往往受到影响。研究显示，在心血管科就诊的患者中，27.7％的患者为心血管病合并精神障碍者，这部分患者往往长期遭受疾病折磨，工作生活受到极大影响。精神心理障碍可致机体产生一系列病理生理变化，使心血管疾病的预后恶化。在过去的40多年，60多个研究及大量的荟萃分析均证实抑郁和心血管疾病发病率及死亡率密切相关。而针对冠心病合并抑郁患者的抗抑郁治疗亦可改善其长期预后。由此可见，精神心理问题，如同冠心病其他危险因素一样，同样需要被关注被干预。冠心病患者仅仅拘泥于传统的血运重建和药物二级预防是不够的，关注心血管病患者精神心理健康的“双心模式”，才是当前需要提倡的模式，亦是推动医学模式转换的可贵探索。
什么是“双心医学”模式的最佳方式呢?笔者认为当代医学的行医模式需要从传统的生物医学模式转变到“生物-心理-社会”的医学模式上来，需同时兼顾患者的躯体疾病、精神心理状态、社会功能，最终实现患者躯体、心理、社会功能的完全康复。这种模式在心血管疾病的管理方面，正是“双心医学”所倡导的行医模式，并通过“心脏康复学”来实现的。心脏康复学是集运动疗法、心理、营养、教育、职业及社会咨询为一体，以提高病人的功能水平，改变疾病的自然进程，减少复病率和死亡率，提高患者的生活质量为目标的一门科学。研究证实心脏康复通过降低危险因素、改善生活方式、运动训练和心理支持等综合方案达到心脏康复，使病人获得正常或接近正常的生活状态。心脏康复的主要措施包括运动评估和运动治疗、心理评估和心理支持和心理障碍的处理、营养的调整、危险因素控制的二级预防等。其中运动疗法是心脏康复综合医疗中的核心部分，有处方的康复运动是重要的治疗手段。
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　  运动评估和运动治疗　荟萃分析显示，以运动为基础的心脏康复可使冠心病患者全因病死率下降15％-28％，心源性病死率下降26％-31％，猝死降低37％。由此可见运动治疗在冠心病长期管理中发挥的重要作用。
在运动治疗前，须对患者进行综合评估，评估患者的职业或业余活动及其运动能力，以此为基础水平，从而帮助患者今后建立符合其自身体力活动的目标及活动量。运动训练之前还要进行运动试验。运动试验的结果可以预测心血管疾病患者的死亡风险。Kavanagh等在一项超过12000人参与的心脏康复计划人群中进行研究，这些患者有心肌梗死的病史或做过冠状动脉旁路移植术，结果发现在其基线运动能力水平基础上的运动试验可预测心源性死亡和/或全因死亡，也可以预测患者在运动过程中发生风险的水平，即进行症状限制性运动试验，从而能够得知患者的活动水平基线，帮助提供个体化的运动处方。运动处方需涉及以下几个方面：运动类型、运动强度、运动时间和运动频率。根据患者的兴趣、需要及健康状态来制定。根据运动试验结果（如静息心率、 最大心率、 血压和心电图）、病变程度、左心功能状况和症状来确定运动量，运动强度以50％~70％ 最大摄氧量或60％~80％的最大心率（运动试验结果），自觉劳累分级（RPE）达13为宜。根据运动训练实施过程中患者对训练的反应，以及再评定的结果，不断对运动处方进行修订。对于所有患者，医生应鼓励其进行每周至少5天、最好7天，每次30~60分钟的中等强度（如上所述）有氧锻炼，辅以日常活动如散步、园艺、家务，两次的抗阻训练，包括哑铃、弹力带等应用。 
运动治疗在改善冠心病患者的生存率的同时也能够改善患者的焦虑、抑郁症状。Lavie等进行的随机对照研究显示：运动训练可以改善冠心病患者的焦虑和抑郁的症状，并且不论患者是年轻人还是老年人都有效。Richard等对522名冠心病患者进行平均长达4年的追踪观察，结果显示：运动治疗能够使合并抑郁障碍的冠心病患者死亡率降低73％。同时该研究结果还提示：只需要较小程度的改善患者的心肺功能，即可降低抑郁障碍的发病率以及冠心病患者的死亡率。国内学者研究同样得出了相似的结论：3个月的运动治疗能够显著改善心血管神经症患者的焦虑、抑郁负性心理障碍。运动治疗对心血管疾病和负性心理应激两方面都有肯定的疗效。 
心理评估、心理支持和心理障碍的处理　2013年《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》（以下简称《共识》）的出台，标志着我国对心血管疾病合并精神心理问题的认识越来越重视。《共识》也详细阐述了心脏科医生如何快速筛查和识别患者的精神心理问题，何时需要转诊至精神科医生，以及发现心血管疾病合并精神障碍后如何进行临床处理等。而笔者所在的心脏康复科的工作人员在《共识》的基础上，亦有一套自己的管理体制。现将我科目前的运行模式简述如下：
接受心脏外科手术治疗的患者：首先对患者进行术前教育，即给予患者术前讲课，简要讲述手术过程，手术后的监护情况，手术康复的方法等，让患者对自身疾病及手术有一个直观的认识，进而减少病人的焦虑状态。手术后有康复治疗师至患者床边进行康复治疗，包括肢体运动、呼吸运动、必要时胸部物理治疗（包括拍背排痰）等，在此过程中与患者进行交流，发现心理问题，并给予必要的心理支持。出院后的病人进行长期随访，关注患者的心理状态、运动能力、社会功能及药物的应用情况，并及时给予相应的指导. 
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　接受内科冠脉介入治疗的患者：介入治疗前给予术前教育（急诊PCI除外），住院期间行PCI术后的康复运动教育，讲述冠心病的基本知识、预防方法、介入手术过程、其他冠脉搭桥和药物治疗的方法等，同时提及患者可能出现的心理障碍及危害性，提醒病人关注自身的心理问题，必要时心脏康复门诊进一步处理。电话预约出院患者参加心脏康复门诊，可咨询心脏康复区的医生理解自身的任何问题，同时行心脏康复评估，开运动处方，评估患者的心理状况，发现精神心理疾病及时处理。
心脏康复科设立每周两次双心门诊，心内科门诊及住院患者中存在精神心理疾病的患者者均可转至双心门诊进行诊治，对器质性心脏病合并心理障碍者、以心脏病症状表现出来的心理障碍者进行心理评估，初步的心理治疗，相应运动治疗和药物治疗等。对器质性精神疾病患者转介到本院的精神卫生研究所做进一步的诊治。 
营养的调整　合理膳食是心脏康复的重要组成部分，主要包括控制总热量摄入，控制高脂、高胆固醇食物摄入，并减少摄取蔗糖及高糖食物。鼓励摄入脂肪含量较低的肉类以及蛋类，其中首推深海鱼肉，因其中含有丰富的多不饱和脂肪酸对心血管疾病是有益的，亦可通过口服深海鱼油进行补充。提倡低盐清淡饮食，减少难消化食物摄取，多食富含维生素的新鲜蔬菜、水果和富含植物蛋白的豆类食品；少食多餐，尽量减少晚餐食物的摄入；食用油尽量选择健康油类等。
危险因素控制的二级预防　国内外冠心病指南一致强调改善冠心病患者预后的重要措施是充分使用有循证证据的二级预防药物。目前，我国冠心病患者二级预防用药状况非常不理想，PURE研究给我们敲响了警钟。该研究结果显示中国冠心病患者接受抗血小板药物、受体阻断药、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂以及他汀类药物的治疗率依次为15．5％ 6．8％ 7．8％ 2．0％ 这不仅远低于西方国家水平，更远低于应该达到的100％。我院近5年来，3000名冠心病患者的随访结果数据亦显示能够长期按照冠心病二级预防服药的患者远远低于应该达到的水平。所以督促患者坚持二级预防用药，及时发现患者的心理、生理和经济问题，适当调整用药方案，从而提高用药的依从性。这亦是心脏康复需要关注的问题。
经过多年的实施和观察显示心脏康复治疗是双心医学实施的模式之一，全程的心脏康复治疗已把双心医学融入其中，不仅改善了冠心病患者的预后，亦是对医学模式转换的有益探索。 
 

 

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  • 本文由 发表于 2017年8月30日13:58:10
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