基层医师进阶宝典-如何控制房颤患者的心率和心律?

  • A+
所属分类:心脏康复

医学发展到今天,既有无所不能的惊叹,更有无力为之的遗憾。现代生命科学的不断发展将彻底改变人们的生活,甚至改变人类社会发展的轨迹。有关心脏病学方面发表的文献和著说,比以往的任何时候都令人迷惘,因为我们即使是最勤奋的读者,也无法一瞥心脏病领域所有的惊世之作,我们只能乘上浩瀚大海的一叶之舟。

医者,永远探究无止境。因为生命和社会的、心理的模式不断发生着变化,人们从简单的阴阳五行和朴素的唯物主义,夹杂着唯心主义的杂念,已经开始认识到了细胞的内部,认识了蛋白质的本质。人类对生命起源密码的破译,既可能是人类征服规律的拐点,也可能是宇宙生命规则为之愤怒而归咎人类的罚点。世界是可知的,又是不可知的。人类就像一个对外部世界充满好奇的孩童,通向探知他周围的事物,但是可能也会出于好奇而打开那个潘多拉的盒子。 

说到这里,似乎扯远了。我是想说,我们不可能甄读所有的心脏病学巨著,但我们可以一领其捷径。这里说的捷径,不是投机取巧,尽管当下的投机取巧有些市场。我们希望有一本小册子,放在口袋里,成为我们查阅相关临床问题的袖珍字典,既前沿,又简单、明了、方便、实用。

 

如何控制房颤患者的心率和心律
 
关键概念

 

基层医师进阶宝典-如何控制房颤患者的心率和心律?房颤的紧急处理要点是保持血流动力学的稳定, 而长期治疗则应侧重于控制症状、预防血栓栓塞 及心力衰竭的发生。

 

病史

 

基层医师进阶宝典-如何控制房颤患者的心率和心律?现病史:症状(心悸、呼吸困难、疲乏、眩晕或晕厥) 的持续时间及程度。是否有房颤及心脏电复律史。 既往史:甲状腺功能亢进,高血压,心肌梗死,二尖瓣狭窄。

 

检查体格

 

基层医师进阶宝典-如何控制房颤患者的心率和心律?脉率绝对不齐,颈静脉怒张,啰音,周围水肿。

 

心电图

 

 

 

 

 

基层医师进阶宝典-如何控制房颤患者的心率和心律?

P波消失,R-R间期绝对不等。

基层医师进阶宝典-如何控制房颤患者的心率和心律?

 

影像

 

  基层医师进阶宝典-如何控制房颤患者的心率和心律?超声心动图:心房扩大,左室功能,二尖瓣功能,左心耳内血流速度,左房血栓。

 

综合分析

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

基层医师进阶宝典-如何控制房颤患者的心率和心律?

 

AFIB=房颤。RVR=快速心室率:心室率>100次/分。

HU =血流动力学不稳定:低血压(收缩压 <90mmHg)和休克征象(精神状态改变或者尿量减少)。

HS=血流动力学稳定:血压正常,精神良好,无明显休克征象。

SDUR=急性房颤:房颤持续时间<48小时。对于不知道或者不确定持续时间的病例,假定为慢性房颤。

LDUR=慢性房颤:房颤时间>48小时或者不知道持续时间。

CDV=直流电复律。

EL-CDV=择期电复律:有充足的时间进行转复前的准备工作,包括签署知情同意、麻醉监测和评估心腔内血栓。慢性房颤患者在电复律之前需行经食管超声心动图检查,如发现血栓则不能进行电复律,加用抗凝药物3周后再次评估心内血栓情况以确定是否再次进行电复律。

EM-CDV=紧急电复律:以抢救患者生命为目的, 尽管存在血栓栓塞的风险。

SAE=寻找其他的休克病因:心室率正常的房颤患者不会休克。

FAIL-CDV=电复律失败:患者曾经接受过电复律治疗,但房颤再次复发。

RC=控制心室率:心室率的控制目标为静息状态 下60~80次/分,轻微运动状态下<110次/分。对于房颤伴快速心室率的患者可以考虑给予美托洛尔 5mg静脉滴注,q15min(最大剂童15mg),或者地尔硫卓0.25mg/kg静脉滴注,之后以10mg/h的速度静滴(速度控制在5〜15mg/h以达到目标心率)。 在非急性情况下,可以考虑口服美托洛尔25〜 100mg,bid,或者地尔硫卓30~90mg,3~4次/d。

 

点睛

 

    基层医师进阶宝典-如何控制房颤患者的心率和心律?参见各型房颤的抗凝治疗章节。

AFIB+RVR+HU=EM-CDV 

AFIB+HU+(NO RVR)=SAE 

AFIB+HS+(NO FAIL-CDV)=RC+EL-CDV 

AFIB+HS+FAIL-CDV=RC

 

讨论

 

 

 

基层医师进阶宝典-如何控制房颤患者的心率和心律?

 

房颤患者最主要的致残和致死性的原因是血栓栓 塞(例如:脑卒中)。心房内血流缓慢继而在心房形成血栓,当血栓从心脏排出随着血流造成动脉系统栓塞。由于房颤有可能是阵发性的,因此即使转复为窦律的房颤患者也有潜在的卒中风险,应坚持抗凝治疗。控制心率对于防止心室重构和延缓心力衰竭进展(快速心律失常导致的心肌病)都是十分重要的。

 

禁忌证

 

基层医师进阶宝典-如何控制房颤患者的心率和心律?有气道高反应性疾病(如COPD、哮喘)的患者避免使用β-受体阻滞剂。左心室收缩功能不全的患者应避免长时间使用非二氢吡啶类钙拮抗剂(如地尔硫卓)。

 

关键点

 

基层医师进阶宝典-如何控制房颤患者的心率和心律?房颤节律控制的随访研究(AFFIRM)结果显示控制心室率治疗与控制节律的治疗在死亡率上没有统计学差异。

 

聚陆医疗

发表评论

:?: :razz: :sad: :evil: :!: :smile: :oops: :grin: :eek: :shock: :???: :cool: :lol: :mad: :twisted: :roll: :wink: :idea: :arrow: :neutral: :cry: :mrgreen: