澳大利亚和新西兰肺康复指南（中文版 第二部分）

问题2：肺康复治疗是否会影响HCU(healthcare utilization,医疗服务使用度)?

   背景：COPD患者常发生急性加重的情况,尤其当气流受限加重的时候,急性加重更加频繁。重度急性加重后住院治疗对患者影响很大，会导致患者疾病的进展、HRQoL下降以及死亡率升高。与国际上报的数据相一致，在澳大利亚和新西兰，重度急性加重后住院治疗是COPD相关医疗花费住院始动因素，占到了COPD相关医疗花费的50%-75%。2013-2014年间，每10000住院的患者中，有1008人为年龄超过55岁的COPD患者，在没有并发症的情况下，每次平均住院花费（2011-2012年数据）5500澳元，相当于看100次全科医师的咨询费。绝大部分COPD患者都由2项或者更多的并发症，最终导致医疗花费两倍甚至三倍的增高。

   证据总结：通过检索找到了2546篇文献，通过阅读标题和摘要，排除了2505篇。共提取并综述了41篇文献全文。另有4篇文章是通过肺康复相关的大会发言、系统综述和临床指南找出。最终，总共对45篇文献进行了全面的阅读和综述，其中9篇RCT研究报道了肺康复治疗对医疗服务使用度（HCU）的作用，主要包括呼吸系统相关的入院、住院时间（入院后住院天数的平均值或中位数）、总床日数和符合数据提取标准的其他数据。在5项研究中患者为稳定期COPD，另外4项研究中，患者在COPD急性加重后3周内开始进行肺康复治疗。肺康复治疗在6项研究中在院门诊部门开展，2项研究在患者家中开展，1项研究中在私人物理治疗机构开展。不同研究中后续的HCU数据收集时间不同，从3个月（包括8周的康复干预时间）到至少12个月。8项RCT研究（n=712）评估了肺康复治疗对呼吸系统相关的入院次数的影响，4项研究（n=358）评估了住院时间，2项研究（n=241）报告了总床日数。2项研究（n=260）证明肺康复治疗显著减少了稳定期COPD患者和COPD急性加重出院7天内开展肺康复治疗患者的再住院次数。

     针对4项研究（n=194）进行荟萃分析发现，COPD急性加重出院2周内开展肺康复治疗的患者，肺康复之后再住院率有下降的趋势（OR：0.3（95% CI：0.07-1.29））（图2）。这4项研究评估了肺康复对住院时间的影响，其中2项研究发现，接受肺康复的患者平均住院日的显著下降（9.4 (SD: 10.2) 天 vs 18.1 (19.3) 天, P = 0.021，5.9 (0.33) 天 vs 9.3 (4.11) 天, P = 0.035），其余2项研究未发现对住院时间的影响。另外2项研究报告了肺康复对患者总床日数的影响，其中1项研究发现对于稍微没那么严重的COPD患者，肺康复组和对照组之间没有差别；然而，这两项研究都没能发现HCU的变化。因为证据的间接性（有些研究中男性比例过高）和不准确性（被研究者人数较少和组间差异性过大），导致证据的质量被下调。

     这9项RCT研究只有1项是在澳大利亚开展的，新西兰并没有相关研究。澳大利亚另外1项额外的RCT研究（仅以摘要形式发表）发现，与对照组相比，肺康复能够显著减少住院次数和住院时间。由于缺少澳大利亚和新西兰卫生机构的相关RCT研究，因此考虑纳入两国的非RCT研究。6项澳大利亚的非RCT研究对比了肺康复治疗开展前后12个月的HCU。所有的研究都报道了肺康复后，COPD患者因急性加重住院的住院次数有所减少。其中一项研究样本量较大（n=267），研究发现肺康复后一年与肺康复之前的一年相比，住院次数显著下降，这项研究中的肺康复包括了单独进行康复训练或者康复训练与结构化疾病特点的教育项目。更进一步的5项针对医院门诊和社区肺医疗机构的肺康复的观察性研究（n=975）发现，肺康复治疗后12个月，住院次数有所下降。由于所有的研究都缺乏随机性，均数回归趋势不能被排除。虽然缺少澳大利亚或者新西兰开展的RCT研究数据，但考虑到大量的证据支持肺康复治疗的好处，出于伦理考虑，未来开展的评估肺康复治疗有效性的长期随访的RCT研究,伦理机构不会批准让患者不接受肺康复治疗。

     推荐意见：指南制定小组推荐中重度COPD患者（稳定期或者急性加重后出院的COPD患者）都应该进行肺康复治疗，以减少再次因加重住院的次数。（强推荐意见，中低等质量证据）。

     理由：中低等质量证据所得出的结论对患者非常重要，因此这项推荐意见对这种中低等质量证据给予了高度认可，并做出这项推荐。这是一项强推荐意见，因为从患者角度出发，避免因急性加重导致的住院、卧床和足不出户，是非常重要的。

问题3：以家庭或者社区为基础的肺康复项目是否与医院为基础的项目效果相同？

背景：尽管问题1中很强的证据表明肺康复治疗的有效性，但实际参加肺康复的COPD患者比例很低，文献中估算大约只有5%-10%的中重度COPD患者参加了肺康复治疗。澳大利亚和新西兰的大部分肺康复项目都在医院门诊提供，对于离医院远的患者来说，参加这些项目有一定的困难。患者经常提到的，参加医院为基础的肺康复项目的障碍，就是前往医院非常困难。以家庭或者社区为基础的肺康复项目可以克服这些障碍。

为了确定以家庭或者社区为基础的肺康复项目的有效性，我们做了三方面的对比：

·对COPD患者来说，家庭为基础的肺康复是否比常规治疗有效？

·对COPD患者来说，家庭为基础的肺康复是否与医院为基础的肺康复效果相同？

·对COPD患者来说，社区为基础的肺康复是否比常规治疗有效？

     我们将家庭为基础的肺康复定义为干预措施在患者家里进行；社区为基础的肺康复定义为干预措施在社区机构内进行（既非医院又非家庭）。和其他所有问题一样，肺康复干预措施的定义采用在Cochrane综述（参考文献8）中的纳入标准加上必须存在下肢耐力训练（即不能仅仅是普通的锻炼）。这是为了增加这篇指南的适应性，因为下肢耐力训练是现有肺康复处方中的核心部分。

问题3a：对COPD患者来说，家庭为基础的肺康复是否比常规治疗有效？

证据总结：共有11项研究直接对比了家庭为基础的肺康复项目与常规治疗。3项研究中，肺康复治疗开始于COPD急性加重入院4周以内，另外8项研究的受试者处于临床稳定期。在5想研究中，家庭为基础的锻炼周期受到一定程度的监督，监督频率从每周期到每星期到每两个星期。在所有的这11想研究中，受试者都在医院接受评估。与常规治疗相比，稳定期COPD患者参与以家庭为基础的肺康复，显著改善了HRQoL,在CRQ的4方面以及SGRQ中的疾病影响和活动能力方面，改善程度都显著大于MID（最小重要差异），急性加重后COPD患者参加肺康复治疗也有相似的改善（包括CRQ中的气促、乏力、呼吸掌握，基于中等质量证据）。例如，在稳定期COPD患者中，气促方面家庭为基础的肺康复与对照组相比，CRQ-气促均差0.77单位（95%CI：0.44-1.10单位，2项研究，n=77）,CRQ-乏力均差0.86单位（95%CI:0.40-1.32单位，2项研究，N=77）。对于6min步行试验，在稳定期COPD患者，偏向家庭为基础的肺康复均差47米（95%CI:24-71,3项研究，n=222，低质量证据），超过了MID（见图3）。由于男性受试者过多（＞90%）导致盲法、不准确性和间接性，造成这项证据的偏倚风险，因此这项证据被降级。

推荐意见：指南制定小组推荐应该向COPD患者提供以家庭为基础的肺康复，作为常规治疗的替代选择。（弱推荐，中低等质量证据）。

理由：短期肺康复治疗对减少气促、改善HRQoL和活动耐力有一定效果，这些改善对患者比较重要，因此这项推荐意见对这种中低等质量证据给予了高度认可，并做出这项推荐。这项推荐意见为弱推荐，主要是由于家庭为基础额肺康复治疗项目相差较大，缺乏最佳的肺康复模板。许多家庭为基础的肺康复项目处于未被监督状态，与物理治疗师或者与开具肺康复运动处方经验丰富的注册运动生理学家保持规律沟通，对于确保患者接受足够的锻炼剂量，达到锻炼效果，至关重要。大部分证据来源于稳定期COPD患者（急性加重后4周之后），因此对于这类患者，接受家庭为基础的肺康复证据充足。

问题3b：对COPD患者来说，家庭为基础的肺康复作为替代方案是否与医院为基础的肺康复效果相同？

证据总结：共检索出278条文献，包括三篇针对家庭为基础肺康复治疗有效性的系统综述。额外的一项澳大利亚的RCT，发表于文献检索之后，对比了家庭为基础的康复治疗与标准的医院为基础的肺康复项目，最终被纳入进来，因为它直接与这项问题相关。纳入的文章中，有6篇直接对比了家庭和医院为基础的肺康复，其中2项研究效度相同。有1项研究物理治疗师直接监督以家庭为基础的肺康复；另外5个家庭为基础的肺康复仅仅监督了第一个康复周期或者仅电话沟通。其中3项研究，包括两个大规模研究，家庭为基础的干预时，每周进行规律联系，另外3项研究并没有在文章中提到联系的频率。

通过肺康复后，HRQoL的改善在家庭和医院肺康复项目中没有明显的差异（CRQ-气促 MD: 0.00 单位, 95% CI: −0.22 to0.23,3项研究, n = 414）。（图4）然而，组内差异都超过了MID。HRQoL方面的改善在所有用CRQ和SGRQ进行评估的研究中都差不多。但HRQoL中并不是所有的方面都有超过MID的改善。家庭和医院肺康复对通过六分钟步行试验进行评估的运动耐力方面的改善没有临床或统计学意义(MD: 3.5 米, 95% CI: −12.9 to 19.6, n = 255) （图5），与脚踏板耐力测试和最大增量运动测试的结果相类似。由于受试者性别不平衡，可能造成盲法和间接性导致的偏倚，因而将这项证据降级。

推荐意见：常规沟通可以促进锻炼的参与度和连续性，指南制定小组推荐应该向COPD患者提供家庭为基础的肺康复治疗，作为医院为基础的肺康复治疗的替代选择。（弱推荐，中低等质量证据）。

理由：家庭或者医院为基础的肺康复治疗在短期效果方面（包括HRQoL的改善、气促减少、运动耐力的上升）没有明显差异，这些改善对患者比较重要，因此这项推荐意见对这种中低等质量证据给予了高度认可，并做出这项推荐。这项推荐意见为弱推荐，主要由于家庭为基础的肺康复差异较大，缺乏最优的康复模板。许多家庭为基础的肺康复缺少有效的监督，通过定期与物理治疗师或者与开具肺康复运动处方经验丰富的注册运动生理学家联系，有可能是确保患者能够接受有效康复锻炼剂量，保证肺康复效果的关键途径。

问题3c：对COPD患者来说，社区为基础的肺康复比常规治疗更有效？

从现有的Cochrane综述中共找到6篇文章，满足本文关于社区为基础的肺康复定义。我们又进行了另一次文件检索，主要针对上一篇Cochrane综述未包含的时间（2014.3-2016.2），共找到了1篇最近的研究。

证据总结：在纳入的这7篇文章中，其中4项研究中社区为基础的肺康复每个康复周期都会接受中等监督的监督（每周两次，n=259），与澳大利亚和新西兰规定相一致。在其余研究中，康复活动强度较低或者每周仅开展一次。与常规治疗相比，社区为基础的肺康复大体上改善了HRQoL（SGRQ 总分 MD: −4.2 单位, 95% CI: −6.5 to −1.9, 3项研究， n = 229）。这3项研究中，锻炼频率和强度与常规医院为基础的肺康复项目一致。这些研究中的数据使用CRQ去测量HRQoL，结果只有CRQ-气促评分这一项偏向干预组（MD: 0.53 单位, 95% CI: 0.03–0.80,2项研究, n = 343），其余各项都没有区别。这些研究都采用了低强度或者低频率的锻炼，这也可以解释这些项目对CRQ缺乏有效性的原因。与常规治疗相比，社区为基础的肺康复训练在运动耐力方面显示出临床效果（（自行车耐力实验 MD: 221 秒, 95% CI:5–437)和跑步机(MD: 194 秒)）。对六分钟步行试验和往返步行试验来说，缺少证据支持，因为便宜风险较大，结果不准确（6MWT流程变化较大）和间接性（低强度和低频率的锻炼）。

推荐意见：指南制定小组推荐应该向COPD患者提供与医院为基础的肺康复项目强度和频率相同的社区肺康复治疗，作为常规治疗的替代选择。（弱推荐，中低等质量证据）。

理由：短期效果（包括HRQoL的改善、气促减少、运动耐力的上升）的改善对患者比较重要，因此这项推荐意见对这种中低等质量证据给予了高度认可，并做出这项推荐。没有一项研究提到COPD急性加重4周内的患者是否入选，所以对这一组患者并没有做出推荐。社区为基础的肺康复最好的模板和形式还没有确定；然而，康复训练的组成部分在锻炼强度和频率方面必须和医院为基础的肺康复相一致，已达到对患者临床改善的康复效果。

     开展以家庭或者社区为基础的肺康复，可以帮助COPD患者克服前往医院为基础肺康复途中所面临的可行性等困难。