接受肺康复治疗的患者拔除气管插管

气管切开是一项常见的外科手术，它可以保护气道，进行支气管灌洗，帮助危重的、呼吸机依赖患者撤离间歇辅助正压通气（IPPV）。气管切开的适应症一般包括长时间机械通气导致的呼吸衰竭、拔管失败需重新再插管及神经系统疾病的存在。应尽可能避免长期的气管插管。放置气管导管可能会导致围手术期出血、气胸、错位及导管穿透。虽然随着技术的发展，气管导管放置的并发症已大大减少，但后期的副作用，如气管狭窄和吞咽困难仍可能发生。另外，气管切开患者在家中的护理也更为困难，与拔管患者相比，其生存率更低。

气切导管对于生活质量和减少医疗费用具有重要意义。虽然目前尚无随机研究验证气切的标准，但关于哪些情况需要气切有共识，也有一些研究。相反，只有极少数的研究报道了气管拔除的临床标准，而且很多都是基于专家意见。最近一项在意大利32个RICU的调查发现，拔管患者的比例很低（22%），且有相当比例的患者（26%）即使已撤离呼吸机，出院时仍留置气切导管。考虑到目前尚缺乏拔管时机和标准的共识，意大利两家医院肺康复科的多学科团队提出了一个新的拔管方案。

目的：验证一个气管切开患者的拔管方案，以及评估拔管的预测因子。

方法：回顾性评价48例患者的病例资料。基于临床病情稳定性、呼气肌力量、气管狭窄及肉芽肿的存在、吞咽功能、PaCO2以及PaO2/FiO2比值进行拔管评估，按照设定方案予以拔管。在Logistic模型中，将以上参数、基础疾病、血气分析参数、插管时间、合并病、Barthel指数、通气条件作为拔管的预测因子进行评估。

结果：63%的患者顺利拔管，且无需再插管。三个变量与拔管显著相关：无肺部基础疾病（OR 7.12；95% CI 1.2–42.2），未接受机械通气（OR 9.55；95% CI 2.1–44.2）和气管切开的时间≤10周（OR 6.5；95% CI1.6–27.5）。

结论：良好的拔管结果表明该拔管方案的实用性较好，而且预测作用较强的三个临床参数可用于测试其他新的拔管方案。

表1：气管切开的病因

表2：拔管方案

表3：患者在人口学统计学及临床特点方面的比较

表4：预测拔管的Logistic回归分析

图1：气管切开患者拔管的流程图

Pasqua F et al.Weaning from tracheostomy in subjectsundergoing pulmonary rehabilitation.Multidiscip Respir Med. 2015Nov 27;10:35