手术未动,肺功能评估先行!

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所属分类:肺康复

胸外科医生请呼吸科医生会诊常常是因为这样的问题:评估患者的肺功能如何,能不能耐受手术?


你们科室有没有碰到过这些问题?你们又是如何给出建议的呢?其实不光是胸外科的病人,只要年龄超过70岁、肥胖、上腹部手术、吸烟或者有任何慢性肺部疾病时的患者考虑手术,都应该做肺功能评估。

 

术前肺功能检测很重要

 

胸外科手术对患者肺功能的损害很大,其他部位手术由于手术创伤、麻醉和术后疼痛也会限制患者的呼吸运动幅度和咳嗽反射,尤其是脑、颈、上腹部手术对呼吸中枢、膈神经和膈肌的影响较大,导致术后通气量不足,呼吸道分泌物排除受限,引起术后肺炎和呼吸衰竭等并发症。所以,外科医师充分评估患者术前肺功能是很重要的。

 

肺功能检测是评估患者手术耐受程度、麻醉风险、手术方式选择以及预测是否发生术后并发症的重要方法。但不等于说:肺功能做了,我们就能给出一个肯定的答复。

 

胸外科围手术期肺部并发症防治专家共提出,术后肺部并发症的主要危险因素包括患者和手术两方面的因素。

 

手术未动,肺功能评估先行!

 

术前肺功能检测的指证

 

美国胸科医师学会明确指出了哪些手术患者必须术前做肺功能检测,包括:(1)长期吸烟或呼吸困难者行心脏或上腹部手术的患者;(2)呼吸困难病因不明或慢性肺部疾病者行脑、颈或下腹部手术的患者;(3)以及所有胸部手术者。

 

常用术前肺功能检测方法

 

常用于手术风险评估的肺功能检测包括肺通气功能、肺换气功能、运动试验及分侧肺功能等。

 

肺通气功能:是较好的初筛检查。常用最大肺活量(FVC)、第一秒用力呼气容积(FEV1)、一秒率(FEV1/FVC)和最大分钟通气量(MMV)。通常认为,FVC占预计值%>60%,FEV1占预计值%>60%,FEV1/FVC>50%,MMV占预计值%>50%是耐受胸部手术最低标准。需要提出的是,这里指的是“胸部手术”,不是所有手术,股骨颈骨折等非胸部手术的情况,则需另当别论。但理论上讲,若患者肺功能能耐受胸部手术,那就一定能耐受非胸部手术。

 

肺换气功能:肺换气功能异常者发生呼吸衰竭的危险增加。最新研究结果显示,一氧化碳弥散率(DLCO)是预测肺切除术后并发症发生率和病死率的独立指标,预测能力甚至优于FEV1.有学者认为DLCO<60%的患者术后病死率增加,而不管FEV1的水平。对于FEV1>80%的患者而言,如果DLCO<50%,手术风险大,需要进一步动脉血气分析、运动心肺试验等来进一步评价手术风险,PaO2<50 mmHg或PaCO2>45 mmHg者均会增加术后并发症的发生率。单一测量结果不能否定手术,需综合评估。

 

手术未动,肺功能评估先行!

 

术前肺功能检测是判断胸部手术可行性和决定手术范围的主要依据,但任何一个单一的肺功能指标均不能成为能否进行手术的绝对可靠评判指标。所以,呼吸科医师会诊评估术前风险时,需要得出客观检查数据提供给手术医师,以便其对手术进行综合判断。

 

运动试验:目前临床上已很少做这个试验了,但其数据还是具有一定的参考价值的:能一气上爬3层楼梯的患者,即使FEV1不尽如人意,但行肺叶切除术后发生并发症的可能性还是比较低;若能一气爬5层楼梯的患者,可行全肺切除。需要注意的是,这个爬楼梯试验的标准难统一,受主观影响大,仅作为参考。

 

分侧肺功能检查:此检查只用于肺叶切除术的术前评估。早期做侧卧位和气管插管分侧堵塞左右主支气管后肺功能检测,但均有明显缺点。现在较为推崇的是核素肺通气和灌注扫描显像以及多排螺旋CT.但一般医院用的比较少。

 

目前仍没有一个确切的单一的检测指标来评估患者能否耐受手术,仍需要医生综合患者各方面因素来考虑。特别是骨科的病人,患者很可能没办法完成肺功能检查和运动试验,这时候比较方便做的就是血气分析,这种情况我们如何来评估患者能否耐受手术呢?仍需要术者综合评估。

 

因为肺功能检测的重要性,有学者呼吁,建议将肺功能检查当成与血常规、心电图一样重要指标纳入术前常规检查。

 

参考文献:

1、周明娟,郑劲平。胸部手术前肺功能评估。中华结核和呼吸杂志。2012

2、中国医师协会胸外科医师分会。胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识。中华胸心血管外科杂志。2009

聚陆医疗

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