成人心衰患者ECMO项目组织意见书

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所属分类:肺康复
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背景

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体外膜肺氧合(ECMO)是一种风险相对较高、应用复杂、占用医疗资源较多的治疗手段。在过去的十年里,ECMO在心力衰竭、心脏骤停的救治上数量迅猛增加,在机械循环辅助装置中扮演重要角色。然而支持ECMO应用的高级别证据尚不完善,不同国家的ECMO应用水平也各有差异,提高ECMO救治水平尚有空间。
目的

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此意见书的目的旨在:向临床医生,ECMO中心主管、协调人,医院管理者,医疗保健组织,地区、国家、国际决策者提供共识,对心衰与心脏骤停的ECMO项目进行管理,帮助确保ECMO救治恰当、安全及有效开展。此意见书的关键建议参见表1。
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ECMO在机械循环辅助装置中的定位

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静脉-动脉ECMO(VA ECMO)是短期、临时的机械循环辅助装置中的一种,可以通过血管通路放置插管建立辅助,应用于难治性心源性休克的一线治疗。其他可应用于难治性心源性休克的机械循环辅助装置包括:主动脉内球囊反搏(IABP)、经皮及手术装置放置的心室辅助装置(VADs)。短期机械循环辅助装置的特点见表2。同时机械循环辅助装置的应用也不局限于单一一种,例如IABP或经皮的VADs可应用于VA ECMO辅助时的左心涨满,在单独应用经皮VAD辅助不足时也可启动ECMO辅助。
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VA ECMO的适应证与禁忌证

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不同病因导致的心力衰竭均可应用ECMO辅助,大致分为:
  • 严重、难治性心源性休克(尽管应用多种血管活性药或机械循环辅助装置);
  • 心脏骤停;
  • 难治性室性心律失常;
  • 肺血管疾病发生急性、或失代偿性右心衰竭。

具体适应证(包括证据等级)与禁忌证见表3。

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心脏中心的命名

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评估不同中心ECMO和其他机械循环辅助装置的建立及经验、院际ECMO转运、长期心脏替代治疗、以及其他心脏干预的能力,有助于启动不同的ECMO策略。因此对不同中心进行了定义:地方中心(local centers),具有启动ECMO的可能,具备或不具备心脏科干预手段。

转诊中心(referral centers),具有进行心脏导管和经皮左室辅助装的能力。

区域转诊中心(regional referral centers),具有建立短期机械循环辅助装置并且进行院际转运的能力。

综合治疗中心(Comprehensive care centers),具备区域转诊中心能力并且具有建立长期机械循环辅助装置及心脏移植能力。

上述不同中心的关系见图1。

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心衰治疗ECMO中心的组织01
 
因心力衰竭的病因学特点,ECMO决策需快速建立,理想情况下应在区域转诊中心或综合治疗中心进行。ECMO应是多种高级心血管治疗决策中的一部分,其他策略包括经皮冠脉介入治疗、长期机械循环辅助装置及心脏移植。此类中心应具备多学科协作团队,由心血管外科医生、心脏介入科医生、心衰治疗专家、重症医学科医生等组成。但并不妨碍ECMO在较少经验和资源的中心开展,特别是此类中心正在与经验丰富的中心进行合作。
02
 
体外心肺复苏(ECPR)虽不在本建议书的范围之内,但仍需要强调ECPR项目的启动需要与其他具备重症监护能力的团队合作,以确保后续的治疗。在对病人进行筛选后(表4),迅速做出ECMO决策,在建立ECMO时鼓励在超声或透视指引下应用较小的动脉插管经皮穿刺置入,减少出血、感染及血管并发症的发生。
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03
 
值得强调的是ECMO虽对患者的循环进行支持,但并不对患者的原发病起到治疗作用,所以后续治疗应尽快开展,使病人安全脱离ECMO辅助。后续治疗包括且不限于:再血管化、瓣膜手术、心律失常的消融治疗、溶栓、肺动脉取栓、肺血管内膜剥脱等。对于脱离辅助可能性较小的患者应尽快开展心脏移植评估,对严重肺血管病导致右心衰ECMO辅助的患者,也应针对肺动脉高压进行治疗,情况允许可考虑肺移植。
04
 
ECMO例数较多(高容量)的中心患者的住院死亡率相对较低,向此类中心转诊可以改善临床预后。
05
 
不具备建立ECMO能力的地方或转诊中心,建议与附近的区域在转诊中心或综合治疗中心建立合作网络。通过正式的合作关系进行转诊以确保病人的后续治疗。
06
 
ECMO中心的最低年例数标准尚存在争议,文献表明年ECMO例数大于30的中心要比小于6例的中心具有较低的死亡率(adjusted OR 0.61, 95% CI 0.46–0.80),但需要注意的是回顾性注册数据存在一定的偏倚。但对于ECMO的熟悉利于并发症的恢复。同时也建议心脏ECMO中心与呼吸ECMO中心合作以解决心衰患者存在的呼衰问题。ECMO中心也应通过ECMO培训提高临床能力。
患者选择标准

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预先制订的ECMO标准可以指导决策并给予病人尽可能理想的预后。对可以建立ECMO并有意向进行转诊的中心,其患者选择标准应与目标转诊中心一致。SAVE(Survival After Venoarterial ECMO)等类似的预后评分系统,也有助于临床医师在患者选择上进行判断。
机动ECMO团队

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高容量的ECMO中心,特别是作为区域转诊中心或综合治疗中心时,应建立并协调机动ECMO团队,外出对协作网内的难治性心源性休克进行会诊并启动ECMO辅助。机动ECMO团队应7X24小时待命。团队成员应接受训练、并具备转运重危重患者、建立插管、管理ECMO环路的能力,应包括内、外科医生、转运专家、护士和灌注师。发起转运的中心应提供超声心动或透视检查,最好具备移动超声设备,有助于血管通路的建立。建立ECMO应预先制订ECMO规范与核查表,转运设备应符合陆地或航空转运标准。
设备及装置的建议

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表5列出了所需要的相应设备。预充好的ECMO可为紧急情况做好准备,证据表明4周的湿备环路并不增加感染的风险。人员和设备准备应有能力处理紧急的环路故障。ECPR团队应有CPR开始15分钟内开始ECMO插管的能力。
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人员

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所有ECMO人员应具备相应的培训资质。
  1. 心脏ECMO项目主管(Director of the cardiac ECMO program)应为具备较广资质的心血管专家,或胸、血管创伤外科医师,同时具备重症医学专业技能,并接受ECMO培训具有较丰富的ECMO经验。
  2. ECMO团队成员(Team member)也应接受ECMO培训并具备ECMO基本能力。
  3. 24小时听班医生(24h on-call physician)应习惯于紧急的ECMO患者评估与管理。
  4. ECMO团队的部分成员应接受血管通路、超声引导置管以及ECMO设备管理的训练。
  5. ECMO专业医师(ECMO specialist)应接受环路预充和建立的训练,并有能力处理环路问题、进行环路更换。
  6. ECMO协调人(ECMO coordinator)(通常是ECMO专业医师的负责人)应在协助医疗负责人处理ECMO相关问题上起到重要作用,例如且不限于培训、安排人员、质量提高、ELSO注册和相关数据库的管理。

 

非ECMO治疗

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表6列出了区域转诊中心和综合治疗中心应24小时具备的临床治疗。
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项目评估及质量保证

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ECMO中心内及ECMO协作网内的中心应定期召开会议来确保ECMO项目的顺畅及质量提高,包括多学科协作会议、病例回顾等。ECMO中心应对设备供应、维护情况进行文书记载,同时对患者指证与预后进行记录,便于进行质量控制。同样强烈建议ECMO中心向国家或国际ECMO数据库上报数据,与数据库内其他单位进行比较。区域或国家权威组织应编写ECMO的最佳实践指南,便于评估各中心ECMO项目对标准的依从性。鼓励结果较差的中心开展实践评估与改进措施。在新的中心建立ECMO项目时,应成立建议委员会,最好包括外院专家,便于对ECMO项目的建立进行监管,达到预期标准。
患者随访

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每个ECMO中心均应对ECMO患者进行近、远期随访,特别是对于目前仍存在心衰或较高风险发生远期死亡的患者。身体和心理的康复训练对患者均十分重要。
研究

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目前仍需要临床对照试验(RCT)或其他高等级证据,来支持ECMO在难治性心源性休克或其他心脏疾病中的应用,有助于指导临床医生对患者的选择以及预后的改善。目前以两大组织为中心在开展研究:ELSO(https://www.elso.org),以收集ECMO病例注册为主,可以提供目前最大量的ECMO病例数据;

ECMOnet(https://www.internationalecmonetwork.org),由ECMO专家组成的联盟,专注于高质量和高影响力研究的开展。

结论

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ECMO是心衰治疗中风险较高、较为复杂的一种手段。ECMO应在指定中心或ECMO网络中开展,临床医师须具有一定的专业性。ECMO在心衰治疗中的地位以及如何提供最优的治疗仍需要进一步的临床证据。目前技术的发展以及研究的开展无疑是对ECMO进步的一种鼓舞。
 

翻译:李呈龙

审校:侯晓彤

编辑:侯登榜

聚陆医疗

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