李莉：心脏康复概述

心脏康复定义

中国康复医学会心血管病专业委员会发布的《中国心血管疾病康复/二级预防指南》提出“ 心脏康复是指以医学整体评估为基础，通过五大核心处方（药物处方、运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方)的联合干预，为心脏病患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中提供的生理、心理和社会的全面及全程管理服务和关爱”。

心脏康复是一门多学科、多门类、多形式的学科有心血管内科、外科、理疗科等参与；囊括营养医学、运动医学、药物学、心理学及伦理学相关知识；涉及医院、社区、家庭等形式的康复；心脏康复的核心是教育、运动、转变有害的生活方式；完整的心脏康复包括了体能康复、心理康复、职业康复、适应社会及二级预防等。

心脏康复的发展及现状

最早的心脏康复主要针对急性心梗的治疗。在上个世纪40年代之前急性心肌梗死患者被要求绝对卧床2个月，其理由是心肌梗死的病理过程, 疤痕形成需6-8周，为避免体力活动导致心肌梗死后室壁瘤、心力衰竭、心脏破裂和心源性猝死。然而，后来大量文献报道对延长卧床效果提出质疑。 Lown等首先提出了“椅子疗法”，让患者“坐椅”可以减少静脉回流和减少心肌耗氧量。相继不断有学者提出了心肌梗死后2周内开始早期活动。1973年Wenger把运动治疗系统化，提出急性心梗14步两周程序。

在80-90年代冠脉搭桥和冠脉介入治疗发展后，大量的病人需要康复，心脏康复得到大大的发展。随着时间的推移，急性心梗救治技术的不断提高，心肌梗死住院时间逐渐缩短，从20世纪70年代平均住院14天，到80年代的10天，再到21世纪初无并发症急性心肌梗死患者住院时间缩短为4-5天，心脏康复也随之逐步建立了完善的患者住院、出院后在严格医疗监测下运动训练以及家庭或社区规范的康复计划。

心脏康复的目的

美国临床研究表明：心脏康复60个月总死亡率由24.6％下降至16.3％，通过心脏康复可以提高身体机能、提高日常活动能力和生活质量、增进心理健康、降低危险因素、向健康的生活模式转变。所以，对于患者而言：延长了寿命，改善了生活质量； 对于医院而言：提升了管理水平，提高了医疗质量和工作效率，控制了不合理医疗成本的增长，增加了纯效益，提高医疗服务和社会满意度；对于国家和社会医保而言：可合理使用和节约医疗资源。

心脏康复的必要性

首先我们要认识疾病后长期限制活动的主要弊病： 安静卧床休息,基础代谢降低,有利于疾病的恢复,这是疾病急性期处理的原则.但长期的限制活动,却会对机体带来不利影响:1.可以导致骨骼肌纤维变细和氧化酶含量减少，骨胳肌废用性萎缩，肌力减退，甚至骨质蔬松和关节挛缩，有研究发现卧床三周后体力活动减少20-25％； 2.肺通气功能减低，易发生肺不张和坠积性肺炎；3.交感神经活动增强和副交感神经张力减退，易发生体位性低血压和活动后心动过速；4.血液粘度的增加，有发生深静脉血栓形成，肺栓塞倾向； 5.食欲减退,食量减少和肠蠕动减弱,可以引起排便困难和长期便秘,而老年性括约肌松弛,可以导致大小便失禁；6.老年患者易发生褥疮；7.影响病人的自信心，对所患疾病有顾虑和心理压力,甚至精神抑郁,以至发生性格改变或痴呆等精神变化；以上的不良后果又称运动不足病或废用性综合症。

运动康复的益处在于：1.冠心病患者经过运动训练可增加功能贮量10％-30％，减少心脏病事件和死亡率；2.提高肌肉组织中线粒体的功能，使能量生成增加，运动耐受能力增加；3.一定强度的运动，可提高心肌对缺氧的耐受性；4.提高肌肉内肌红蛋白的含量，增加氧的利用能力和机体组织的最大摄氧能力；5.增加血液中高密度脂蛋白，降低中性脂肪，达到缺血性心脏病的二级预防效果；6.减少病后心理及精神上的抑郁症；7.可以促进冠状动脉侧支循环的建立。

实施心脏康复必备条件：

一.管理模式：包括 运动治疗在内的“心理- 生物-社会医疗保健”涵盖疾病预防和康复，综合性心血管病全程管理的医学模式；

二.组织架构：以心脏康复为核心包括心血管、内分泌、营养学、心理学以及中医传统治疗等学科组成；

三.医疗团队:心脏康复是一种团队医疗模式由医生、护士、营养师、药剂师、心理医生、健康运动指导老师等共同组成；

四.训练场所：按心血管康复机构准入标准：初级康复场地不少于20m2;中级康复场地不少于30m2;高级康复场地不少于100m2；

五．康复设备：跑步机、脚踏车、液阻运动仪、哑铃、弹力带等多种运动器材。

心脏康复基本内容心脏病康复包括：

一.医学评估（心肺运动试验）；

二.心脏康复处方（五大处方）制定；

三.危险因素的修正（高血压、糖尿病、高脂血症等控制）；

四.医学咨询及健康教育（心血管疾病知识、营养咨询、合理用药等）；

五.行为干预（戒烟、心理辅导）

心脏康复的评估体系

1.一般医学评估（病史、查体、实验室检查及各种辅助检查），对患者进行危险分层；

2.体适能评估（体重、BMI、腰围、臀围、肌力、肌耐力、柔韧性、平衡能力等）；

3.日常生活活动（ADL)评估（各种标准化评定量表和问卷）；

4.心肺运动风险评估（心肺运动试验），测定出病人运动耐量、心脏和呼吸功能；

5.精神/心理评估(精神状态量表、生活质量量表等）

根据系统评估将心脏病人可分为低度危险、中度危险和高度危险。

心脏康复的五大处方：

一．药物处方

改善冠心病患者预后的重要措施是充分使用有循证医学证据的二级预防药物即：抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物。并以中医整体观念、辩证论治为指导，适当给予活血化瘀、益气养心等治疗。个体化调整药物剂量，教育、监督、鼓励患者坚持用药，提高用药依从性。

二．营养处方

改善不良的生活方式是预防和治疗心血管疾病的基石；评估患者的饮食习惯和营养结构，结合患者的血糖、血压、运动习惯等，制定个体化的营养处方,指导患者及家属养成健康饮食习惯；通过医学营养治疗可减少低密度脂蛋白胆固醇和其它心血管疾病危险因素。

三．心理处方

心血管疾病和精神心理疾病互为因果、相互影响，心血管疾病患者易合并抑郁、焦虑等心理问题，同时精神压力、情绪紧张是心血管疾病的重要危险因素之一，因此，需要进行必要、恰当的识别和干预；

详细询问病史，做相关心血管疾病检查，进行躯体化自评量表、或PHQ9/GAD7/HAD量表评估，识别患者的精神心理问题给予心理疏导、药物治疗，严重者精神专科治疗。

四．戒烟处方

戒烟是治疗心血管疾病的必要条件；戒烟后可以减少缺血性心脏病的危险程度；通过量表评估了解尼古丁依赖程度，根据患者戒烟的意愿，拟定戒烟计划，给予戒烟方法指导，心理支持和戒烟药物治疗，定期随访。

五．运动处方

运动处方具有两层含义：一是运动；二是处方。“运动”指身体运动；“处方”指通过科学的、规律的身体运动形式达到特定目标的方法。

运动处方包括：运动方式、运动频率、运动持续时间和运动强度；

1.运动方式：走路、慢跑、快跑、自行车、游泳、跳绳、划船和爬楼梯以及八段锦、太极拳等。

2.运动频率：合理的运动频率是每周3-4次；

3.运动持续的时间：推荐20-60分钟的有氧运动，一个月后逐渐增加运动频率、时间和强度。

4.运动强度  常用方法有：

无氧阈法：相当最大摄氧量（VO2max)60％;

心率储备法：

目标心率（THR)=（最大心率-静息心率）x 运动强度+静息心率，

最大心率（MHR)=220-年龄；

简易目标心率计算：静息心率+20-30次/分；

自我感知劳累程度分级法：多采用主观感觉疲劳表（RPE，

Borg）评分法，患者根据自己感觉的劳累程度打分，由最轻至最重分别对应6-20分。是一种简单，科学实用的方法。

运动强度分为： 低强度THR：40％-60％MHR;中强度THR: 60％-75％MHR;

高强度THR: 75％-90％MHR； 一般采用中等强度运动即60-75％MHR、40-60％VO2max、RPE11-13。

目前认为确定合理运动强度的最好方法是THR和RPE两种方法的结合。

心脏运动康复的适应症

稳定性心绞痛、无症状性心肌缺血、急性心肌梗死PCI后、陈旧性心肌梗死、冠脉搭桥术后、心脏瓣膜置换术后、慢性稳定性心力衰竭、外周血管病出现间歇性跛行、有冠心病危险因素（血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）患者。  

心脏运动康复禁忌症

不稳定性心绞痛、急性心肌梗死后病情不稳定、心力衰竭没有控制、高血压>180/105mmHg未得到纠正或低血压<90/60mmHg持续存在、严重房性或室性心律失常（没控制的房颤、室上性心动过速、多源、频发性室早）、II度或III度房室传导阻滞、近期发生栓塞或血栓性疾病、梗阻性肥厚性心肌病、严重性肺动脉高压、动脉瘤或夹层、严重肌肉骨骼疾病或其他限制性因素以致不能活动者、肝、肾功能不全、急性全身性疾病。

心脏康复程序

传统的心脏康复程序按心脏事件的时间提供规定的活动：

住院期（Ⅰ期）指住院期间的康复活动

中间期（Ⅱ期）出院后早期三个月之内

维持期（Ⅲ期）指Ⅱ期后直至终生

心脏康复分期治疗

第一期（phase1）：住院期5-7天。

早期活动 ：住院后24-48小时可以由别人帮助进行呼吸训练、上下肢关节活动;随后2-3天病情稳定者床上坐起，床边坐椅、短时步行，逐渐增加自我料理（洗澡，穿衣）。

逐步恢复体力活动：进入普通病房后, 鼓励病人长时间处于立位，在别人帮助下步行、上下楼梯二层,运动频率：2-3次/日,运动强度：静息心率+20，RPE<11（BorgScale),运动时间：5-20分钟/次,运动类型：坐、站、关节活动、步行,第7天出院前阶段I结束时—进行症状限制性运动试验或6分钟步行试验,预测最大心率和最大耗氧量（VO2max),为阶段II做准备。

第二期 (phase 2)：监护下出院病人运动计划（门诊康复）

二期康复（出院早期）是一期的延伸，从心脏事件后3-8周，持续6-12周，逐渐增加体力活动；控制危险因素；强调二级预防；心理社会支持-压力调节与咨询。运动频率：1-2次/周，运动强度：60-70％MHR，40-60％VO2max, RPE11-13； 时间：15-20分钟热身；20-30分钟运动；10分钟放松。运动类型：有氧/耐力（大肌群活动为主）。

第三期 (phase 3 )：社区长期维持期

患者体能明显改善：运动能力可达5METs，对慢性病有心理适应

能力（接受），制定长期管理计划： 1.监测危险因素；2.定期随访；3.坚持继续锻炼；4.参加“冠心病俱乐部”等互助组织。

运动康复安全性

运动康复的安全性在医生指导和医学监护下,心脏康复运动锻炼课程是相对安全的。成人运动相关心脏事件绝对风险每年15000-18000人有1例；冠心病运动的危险性有关的 3个主要因素为：年龄、心脏病病情和运动强度。严格掌握运动适应证并根据危险分级制定运动处方，可减少危险性。

结束语

心脏康复医学诞生于西方国家，发展历史已有百年，经历了由否定、质疑到普遍接受并大力推广的过程。现代心脏康复走过50多年的历史，临床价值在国际上得到充分的肯定，发展心脏康复是必然趋势。中国心脏康复开展的比较晚，只有30余年，目前还处于发展阶段，这与社会需求、传统观念和医疗保险体制有关；最关键的是心血管领域的专家、学者、医生和病人以及政府相关部门都需要对心脏康复有正确的认识，并积极参与和支持。