心肺功能与心血管疾病康复治疗指南

心力衰竭主要症状是呼吸困难和运动耐力下降，集中表现为心肺功能减退。无论静态肺功能还是静态心功能测定，都不能反映病人的心肺功能储备能力，只有心肺运动试验才能可靠地反映心肺的储备功能。平静状态的心肺功能正常，不等于运动时的心肺功能正常。因此说心肺运动试验可以更精确、全面地评价心血管疾病病人的心肺功能，为心血管疾病病人提供更为可靠的运动康复指导，有助于提高心血管疾病病人的运动耐力和生活质量。

一、心肺功能概述

心肺功能的评估的方法包括静态心功能(如EF)和肺功能检测、运动心功能和肺功能检测和心脏储备功能和肺储备功能评估。心肺运动试验（Cardiopulmonary Exercise Testing ，CPET）是最常用的临床心肺功能检测方法。

CPET是通过分析运动下病人的呼吸气体（包括氧气和二氧化碳），通气参数，监测运动中的代谢指标、十二导联心电图及心搏出量等指标来评估病人心肺功能的一种无创方法。由于静息肺功能与心功能测定并不能真实反映病人的运动能力及心肺储备功能，虽然传统的心电图运动试验在临床上广泛用于评价心肌缺血情况，在冠心病的诊断和危险分层、预后评价方面具有重要意义,但它不能评价心肌在代谢水平上的变化，更不能评价心肌缺血、心力衰竭等导致的整体心肺功能的改变。因此，心肺功能的检测方法既是对静息肺功能、心电图运动试验等传统检查的完善，又是一种新的发展技术，在心血管疾病的诊断方面有很重要的临床意义。临床上也可以应用6分钟步行试验对病人的心肺功能进行简便的评估。

二、心衰病人的康复治疗

1.心血管病人康复治疗的价值

慢性心力衰竭病人在医生的评估和指导下通过适量的运动锻炼可以提高其心肺功能和提高运动耐力，改善生活质量。运动治疗对于慢性心力衰竭病人不仅是安全的而且是一种辅助治疗工具。这也代表了近代心脏病学在慢性心力衰竭治疗上的进步。

心衰时很多的并发症都会导致病人出现运动耐力下降,有时甚至表现为心功能改善而运动能力下降，这种运动不耐是心衰病人常见的一种临床表现。在慢性心力衰竭（CHF）的病人中，不仅心脏和血管本身循环功能障碍会导致运动耐力下降，而且还有许多其它并发症会产生与心衰相类似的病理生理问题，如肺的通气/灌流不匹配、心肌肥厚、骨骼肌萎缩、交感反射活动增强、外周氧弥散力下降运动不耐。

2.心肺运动试验检测在心血管病人康复治疗中的意义

心肺运动试验仪器可以精确计算出病人需要的运动量并制定病人的运动方案，还可以直接测定运动获益的大小。根据心肺运动试验测定的心肺功能指标可以指定运动处方，包括运动强度、运动时间、运动方式，保证心血管疾病病人运动的有效性和安全性。

运动强度的增加一般情况下取决于峰摄氧量的提高，而峰摄氧量的提高依赖于心肺功能的改善，特别是心功能的改善，因此，从理论上来说，对任何一个病情稳定的慢性心衰病人如果根据其心肺运动试验结果制定出适量的运动方案，都是有益的。

3.运动治疗的适应症

病人的临床状况应当稳定，一般要求静息状态下无心慌气短症状，无明显双下肢浮肿，无感冒、咳嗽、发热、腹泻等并发症。没有严重的室性心律失常，不稳定心绞痛，以及过去3个月中无心衰恶化的症状和体征。药物治疗方案已经确定，也不需要调整用药的种类和剂量。

窦性心律病人运动的安全性最好，病态窦房结综合征的病人应先安植永久性起搏器，心房颤动者不是运动锻炼的禁忌症。

稳定型缺血性心脏病是最常见的适应症，不稳定型缺血性心脏病经过血管成形术或规范的药物治疗后也是较好的适应症。广泛的冠状动脉病变以及左室功能不全和慢性心力衰竭现在被认为是运动锻炼的适应症，因为相对比运动锻炼的潜在危险来说，获益远远大于风险。

原发性心肌病、各种继发性心肌病、高血压心脏病、心脏瓣膜病和先天性心脏病都是很好的适应症。

心血管疾病病人康复治疗对心功能条件有一定要求，一般认为病人的心功能按纽约心脏病协会心功能分级为II级-III级。峰摄氧量值介于15-17mL/kg/min之间。但最近发现，在医学严密监视下，一些峰摄氧量值介于11-14mL/kg/min之间晚期心衰病人，业可以尝试运动康复治疗。有研究表明，左室射血分数与运动锻炼的获益无关。这是一个值得认真考虑的重要问题，尤其是在选择运动锻炼适应症时。射血分数小于30％的病人心功能可以处于代偿期，通过运动可以使峰摄氧量升高超过10％或者2-4mL/kg/min。

年龄不是选择运动锻炼的禁忌症，有时要因人而宜。年龄不同运动的获益不同。年龄小于70岁病人运动获益较大，其锻炼后峰摄氧量的平均增加值大于10％，而年龄大于70岁的病人心功能的改善要小一些，而运动中的风险要大些。

在相同年龄及临床状况的男性和女性之间，运动锻炼的结果没有差别。男女之间的运动治疗结果的差别主要是由于运动方式的不同。

心血管疾病病人应该在规范的药物治疗基础上进行康复治疗。心衰标准用药和运动锻炼的联合应用不会影响病人对运动治疗方案的反应。接受运动锻炼的病人可以常规使用血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类药物和利尿剂。心脏选择性β受体阻滞剂和抗心律失常药物比较少用。心脏选择性β受体阻滞剂的应用不影响病人的获益但影响运动获益的评估。

使用利尿药时应监测血电解质，低血钾导致乏力会影响病人运动，血容量不足病人在运动中可能发生虚脱或摔倒。

三、.运动治疗的方法学

根据病人的病情和自身条件选择运动方案这是最基本的原则。 不同的运动方案对同一人会有不同的治疗结果。假设运动量相同：运动量达到亚极量心肺运动试验时测定摄氧量峰值（峰摄氧量）的60％，同时进行健美操和30分钟的需氧运动（如骑脚踏车），比相同运动量的单一有氧运动方式更能增强心功能。因此，建议尽量采用多种方式运动相结合。

（1）心脏病病人监护下的运动治疗处方

最初两周的治疗属于康复治疗的第一阶段，一般是在医院里进行，在医护人员或康复治疗师监护下进行。病人的运动强度相当于50％-70％峰摄氧量时的心率，如果有症状，强度要适当降低。

先热身运动10-15分钟，然后病人开始在功率脚踏车上或运动平板上运动30分钟。运动前后都要测定血压和心率。运动开始时先接受一段短时间的无负荷运动（3-5分钟），然后再逐渐增加负荷量。运动结束时也要在无负荷下运动3-5分钟，然后再停下来。

有氧运动的方式常选择带有自动记录运动负荷和心电图监测的功能的脚踏车或活动平板，治疗师可以监视病人在运动中是否出现心律失常或心肌缺血心绞痛表现。

有氧运动比等长运动或等张运动更优越。把健美操或伸展练习等热身运动和带有测力计的骑脚踏车运动结合在一起，比单一的骑脚踏车运动能更加有效地提高心肺功能。

（2）心脏病病人非监护下的运动治疗处方

出院病人或门诊病人常采用非监护下运动治疗。出院第2-12个月的康复治疗为第二阶段。同样采用有氧运动方式，一周3次，至少8周，每次运动量要达到峰摄氧量的60％的运动强度。6-12个月的长期方案比短期方案更有效。最近的一项随机的、可控的临床试验结果显示，每周运动两次坚持一年能使峰摄氧量持久的提高。

运动锻炼方案的强度是可变的，运动强度的设定取决于心血管功能障碍的严重程度、病人的依从性和方案本身的特点。对于心血管功能严重低下的病人，选择低强度的运动锻炼方案（以最初心肺运动试验所测定峰摄氧量的40％-50％计算）。已有证据表明，这些病人对运动锻炼方案的依从性较低，疲劳阈值较低，而心律失常的发生率较高。

对于较病情较重的心脏病病人，不能耐受峰摄氧量的60％的运动强度，可以考虑施行低强度的运动锻炼——达到实测峰摄氧量的40％ ，每周三次，持续2个月，同样能够提高峰摄氧量17％左右，而不发生有害事件和失控现象。

四、心衰病人运动获益的评估和影响因素

不同的运动锻炼方案获益不同，运动治疗后峰摄氧量的增加在10％与26％之间。无论是以测定峰心率的70％-80％计算，还是以测定峰摄氧量的60％-70％计算，获益相同。

锻炼与获益缺乏量效关系可能取决于许多的因素。有些药物的使用会影响对运动疗效的评估,如β受体阻滞剂会使锻炼后心搏出量增加较低，但是β受体阻滞剂不影响骨骼肌的代谢。

心血管疾病病人根据运动功率增加伴随着心输出量的反应，可以识别出运动锻炼的有效应答者和无应答者。锻炼后峰摄氧量增加不到10％的病人为无应答者。峰摄氧量低于12 mL/kg/min的病人与锻炼前峰摄氧量较高的病人相比，锻炼后峰摄氧量的绝对增加值明显要低得多，无应答比例高。

无应答的原因很多，其中左心室舒张期灌注已被证实是对运动锻炼反应的一个限制性因素。左心室舒张末压升高，导致舒张期灌注受限的病人一般情况下锻炼后峰摄氧量不增加。但是，康复治疗前左室舒张功能异常的病人，一般来说，峰摄氧量增加会超过10％。锻炼后峰摄氧量的增加与舒张早期灌注的增加密切相关。舒张早期灌注越大预示心搏出量和峰摄氧量越高。

心衰的病因对康复治疗的效果也有一定影响，但是，引起心衰的病因不会影响对锻炼的反应。原发性扩张型心肌病与继发性心肌病病人之间没有差别。在接受运动锻炼的心衰病人中，超过2/3的人患有临床稳定性缺血性心脏病。冠心病病人运动中发生心绞痛会产生运动限制。由于缺血的缘故，摄氧量的反应较平和，出现平台曲线。这一摄氧量的“平台”似乎缘于氧气动力学的延迟、心肌缺血诱发肺毛细血管楔压的早期升高，以及缺血诱发收缩力下降和后负荷增加。严重缺血时直接导致心肌收缩力减弱，心搏出量降低。

冠心病在运动锻炼之后，摄氧量的“平台”一般会消失，而且峰摄氧量会升高。锻炼后峰摄氧量的增加是由于VO2/W斜度增大，VE/VCO2斜度变小，表明心血管和气体交换的效率更高。对于那些限制运动的主要因素是心肌缺血的病人，锻炼所诱发的冠状血管适应性改变能提高运动能力，从而改善心肌的功能不全。

心肌梗死病人恢复期进行康复治疗，能促进冬眠心肌复苏。冬眠心肌功能不全的存在，暗示了运动锻炼后会提高峰摄氧量。锻炼后峰摄氧量增高的病人，同时也会有心肌灌注的增加——部分原因是冠脉侧枝血管的生长，部分原因是内皮依赖的冠状血管舒缩反应增强。锻炼后左心室收缩力越强，峰摄氧量就越高。一支或多支心外膜血管中存在严重的冠脉狭窄，锻炼方案能提高心功能；冬眠心肌细胞达70％以上的病人锻炼后峰摄氧量提高非常明显；运动锻炼能够缓解左室功能不全病人的梗死后心肌重构。在运动锻炼的短期治疗后，与冠脉侧支形成及铊摄取增加相关的左室收缩功能明显增强。

运动改善心肌缺血机理尚不清楚。由于心外膜血管狭窄的严重程度和形态学没有改变，因此表明心肌灌注增加可以解释为主要缘于细小冠状血管功能和/或结构的适应性改变。 运动锻炼通过原先存在侧枝血管开放的间接效应以及小血管新生的直接效应，增加局部心肌的血流灌注。前者是由于主要冠状动脉的功能适应性改变，决定于狭窄和正常动脉之间的压力差；而后者与以下两种机制相关：一种是依赖于腺苷，另一种可能与血管生长因子相关。毛细血管弥散能力增强是一种在人体被证实的假说。现今，有直接的证据表明：流量介导的动脉扩张增加能够提高心肌的灌注。

心肺运动试验不仅能筛选出对运动锻炼反应较差的病人，而且也能提供这类病人的预后信息。低峰摄氧量（<10 mL/kg/min）者预后较差，而且若考虑到无氧阈值时VO2/W或VE/VCO2的斜度，心肺运动试验对预后的预测能力将更高。峰摄氧量较低且VE/VCO2的斜度>40，则预后非常差。这些病人应该接受心脏移植而不是一个心脏康复方案。

康复治疗之前通过多普勒超声检查二尖瓣流入速率图像鉴定左心室舒张期灌注的情况，可以提供有关康复治疗的预期效果。灌注限制型暗示病人对运动锻炼的反应较差，发生心血管事件的概率较高。