北京阜外医院心脏外科手术康复经验

北京阜外医院为国内唯一一家国家级三级甲等心血管专科医院，世界上最大的心脏病诊治中心，国家心血管病中心、卫生部心血管病防治研究中心，在心脏诊治方面位居全国首列。该院心外科石丽作为一名资深的护理专家，在心脏外科护理方面积累了丰富的临床经验，她为大家分享了阜外医院在心脏外科手术康复方面的成功经验。

▲石 丽

中国医学科学院北京阜外医院护理部副主任，副主任护师，中华护理学会外科护理专业委员会副主任委员；北京护理学会重症专业委员会秘书。

 终级目标：回归社会与家庭

 

心脏康复是经过一系列的康复评估、运动疗法、饮食疗法、生活习惯的改善、规律服药、定期监测各项指标和接受健康指导，来改善患者未来的生活质量，其最终目的是回归社会和家庭生活，预防心血管疾病事件的再次发生。

 组成强大的康复团队

 

心脏病人的康复离不开一支过硬的综合团队，对其进行全面的康复指导。为此，北京阜外医院组建了一支心胸外科早期康复治疗团队，成员包括康复医师、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、支具治疗师、心理治疗师、社会工作者和康复护师，这些团队中的成员在心脏病人的康复中发挥各自不可替代的作用，促进病人的早日康复。

 

康复团队任务：1.患者评估与危险分层；2.制定康复处方；3.二级预防与健康教育；4.心理与社会支持。

 

◆ 心外科围术期康复

 

★心脏康复三个康复期

 

第一期：院内康复期：住院期的康复和预防服务。

第二期：门诊康复期：一般在出院后1～6个月。

第三期：院外康复期：也称社区或家庭康复期，即术后6～12个月后为院外患者提供预防和康复服务。

 

★第一期康复内容

 

进行康复宣教；评估；康复处方；出院指导。

 

1.术前宣教：向患者介绍疾病康复相关知识，使其树立康复的理念，同时指导患者进行呼吸锻炼、运动康复、饮食搭配，进行疼痛评估等。宣教在康复中的作用重大，只有将心脏康复深入患者内心，才能令患者积极参与到康复中。

 

2.术前评估：评估内容包括心肺功能、运动能力、心理、睡眠、营养等，将评估结果汇报给康复医师，作为制定康复处方的依据。

 

3.心脏康复术后之早期实施——血液动力学稳定情况下：改变体位以预防肺部并发症和压疮发生；床头抬高角度30～45度，2h翻身、拍背一次；下肢被动体疗、体外反搏，以预防下肢静脉血栓形成。

 

4.心脏康复术后之早期实施——血液动力学稳定+拔除气管插管情况下：

床头抬高30～45度角。坐起、拍背、运用体疗仪，以预防肺部并发症、压疮和腹胀的发生；

 

吃、喝、说——以预防误吸、卒中前兆。床头抬高角度30～45度或坐起、摘掉假牙、进行吞咽发音训练；

 

疼痛——预防精神障碍、睡眠障碍、循环和呼吸障碍等并发症；

 

心理与睡眠——预防谵妄、焦虑、抑郁等，采取术后关怀、改变交流方式等举措。此环节需评估并制定康复处方。

 

康复过程中，应注重发挥团队的作用，如制定个性化的运动处方、心理处方，进行呼吸锻炼、营养指导、睡眠管理等，最终目的是降低术后各种并发症，提高患者活动耐力。

 

5.出院指导：出院前，医务人员应对患者进行出院指导，包括运动方式、呼吸锻炼、药物指导、营养指导、心理指导、睡眠指导等。

★第二期康复内容

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1.心脏康复术后之院外早期康复：根据危险分层评估制定康复内容。

 

低危：让患者学会如何监控心率、血压、运动负荷等，以便进入家庭康复。

中危：主要在康复中心进行。

 

高危：在医院康复科室进行。

 

中危到高危患者运动时，尤其是第1～2次，应注意个体化，全程监控心电图、血压，由专科护士陪同。做高强度运动易发生并发症，需护士密切观察，但高强度运动更容易提高心肺功能。

 

2.心脏康复术后之院外运动与呼吸锻炼：在医院或康复中心进行。

 

基本健康训练：进行呼吸运动、伸展和放松练习；

 

耐力训练：用自行车间断训练，休息3分钟再继续运动，持续15分钟（自行车或步行）；

 

阻力训练：静止训练（间歇用自行车、划船、跳跃）。

 

★出院后康复计划的延续

 

开展延续护理，定期随访患者，根据情况为患者调整方案或增加其依从性。

面临患者出院时，第二阶段康复仍然可以在康复中心进行。经过健康教育以及前几次的过渡和密切观察，患者以及家属要在康复中心专科护士的指导下进行自我监控。

 

患者需掌握暂停标准：

 

出现以下情况应立即停止运动：

胸痛；呼吸困难；心率超过安静状态下20次/min或减少10次/分；因运动引发的有意义的心率不齐；血压较基础血压减少10～15mmHg，或极端血压（收缩压200kpa，舒张压110mmHg）。

★第三期康复内容

 

此期为院外康复期。术后6～12个月后为院外患者提供预防和康复服务。建立起有效的康复延续护理机制，对患者的康复，需从三级护理延续到社区护理，完善三级康复医疗体系，推动心血管康复的社区康复，最终实现患者回归社会和家庭。

 

◆ 护理在心脏康复中无处不在

 

★护理在心脏康复中的必要性

 

心脏康复需要专科护士的全程观察、监控和指导，这对护士提出了很高的专业知识和技术要求。专科护士需要接受过系统的心血管专业学习，具有临床评估、观察患者的实践能力。其在康复过程中充当执行医嘱以及处方、协调成员、健康宣教、康复咨询、预防和医疗急救等多种角色，发挥着重要的作用。

 

★挑战即是动力

 

在康复大潮中护理工作面临诸多挑战，传统的护理仅仅是医疗上的护理，忽略了住院期间以及出院后患者的康复护理，缺乏对病患护理的全面性、整体性。患者出院后的延续护理仍需进一步完善。为此，专科护士需做出改变，加强学习，如心血管专科再深造、护理观念的转变、康复知识的再补充等。

 

★规范心脏康复中护理的流程和职责

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1.个体化观察与康复计划调整；

 

2.监控时做好抢救工作；

 

3.根据各项指标以及患者主诉确定心脏康复流程。

 

期望达到的目的：协同团队其他专业的力量；在第一时间干预以及保护患者；使患者学会自我康复和自我监控；增加护患沟通；改善患者满意度；促进医患和谐。

 

★培养心脏康复专科护士

 

随着患者数量增加，康复需求增大，需增大专科护士理论和技能的培养力度，

统一培训标准，规范心脏术后康复标准化方案以及康复流程，并辐射到每一位进修的护理人员，减少差异，扩大康复的覆盖面积。