六分钟步行试验指南(ATS 2002)

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所属分类:心脏康复 肺康复

六分钟步行试验指南(ATS 2002)

六分钟步行试验的目的和范围:

该指南指导六分钟步行试验(6MWT)的临床应用。它综述了适应症、影响结果的各种因素、给出了具体的操作方案和安全测试方法,描述了患者的正确准备程序,并且提供了试验结果的临床解释。这些建议并非要限制其他方案在研究工作中的使用,也不就临床运动试验的话题展开讨论。

美国胸科学会关于肺功能测试的各种指南都是共识会议的结果。草稿由P.L.E.和R.J.Z.两位委员准备,参考了自1970年到2001年Medline的综合搜索文献结果,并且增加了其他委员的建议。草稿对于工作组提出的问题都做了相应的修改。指南尽量延用以前发表的方法并且对每一具体建议都提供了理论依据。最终的建议为委员会的一致意见。委员会建议该指南应该被考察5年,同时鼓励对有争议的地方进行更深入地研究。

六分钟步行试验的背景:

对于功能代偿能力的客观评价有几种不同的形式。有些对于操作过程中涉及的所有系统都提供了非常完整的评价标准(技术含量高),而其他的则仅提供了基本的信息,技术含量低但容易操作。具体形式的选择基于临床需要解决的问题和可以获得的资源。最流行的临床运动试验按复杂程度由低到高依次为爬楼、6MWT、往返步行试验、运动性哮喘检测、心脏负荷试验(如Bruce方案)和心肺运动试验。其他专业组织已经发表了心脏负荷试验的标准。

功能代偿能力的评价通常的做法仅仅是询问患者如下问题:“您能爬几层楼或您能走几个街区?”然而,患者记忆力不同可能高估或低估他们实际的功能代偿能力。客观的测量通常要好于自我报告。在20世纪60年代早期,Balke提出了一个简单的评价功能代偿能力的方法,即测量在规定的时间内的步行距离。然后发展出了测定健康人体能的12分钟场地步行试验。步行试验也适用于评价慢性支气管炎患者的功能受损情况。能够容纳并让呼吸疾病患者步行12分钟操作起来困难较大,而6分钟步行与12分钟步行效果相同。最近一篇关于功能性步行试验的综述得出结论“与其他步行试验相比,6MWT 易于管理、耐受性更好、并且更能反映日常活动能力”。

6MWT 简单易行,仅需要100英尺(约30米)的走廊而不需运动器械或对技术员进行高级培训。步行是除了重病患者以外所有人都要进行的一种活动。该试验测定患者6分钟内在平坦、硬地上快速步行的距离。它评价了运动过程中所有系统全面完整的反应,包括肺、心血管系统、体循环、外周循环、血液、神经肌肉单元和肌肉代谢。它没有象最大量心肺功能运动测试那样提供关于运动中牵涉到的不同器官和系统功能的详细信息或运动受限的机制。自定速度的六分钟步行试验评价次大量功能代偿能力水平。多数患者在六分钟步行试验中不能达到最大运动量,他们选择自己的运动强度并且允许试验过程中停止行走和休息。然而,因为日常生活中多数活动需要在次大运动量水平完成,所以六分钟步行试验最好能反映能完成日常体力活动的功能代偿能力水平。

六分钟步行试验的适应症和限制:

6MWT主要适用于测量中到重度心脏或肺疾病患者对于医疗干预的反应,也可用于评价患者功能状态或预测发病率和死亡率(表1为适应症列表)。事实上在使用6MWT后,研究者们认为其对于测定这些疾病患者的功能代偿能力或给予干预后功能代偿能力的改变的临床作用(或最好的试验)并未完全得到证实。6MWT在各种临床情况的用途需要进一步研究。

表1. 六分钟步行试验的适应症

  • 肺移植
  • 肺切除
  • 肺减容术
  • 肺的康复
  • COPD
  • 肺循环高压
  • 心力衰竭
  • 肺囊性纤维化
  • 周围血管疾病
  • 纤维肌痛
  • 老年患者
  • 心力衰竭
  • 特发性肺动脉高压

正式的心肺运动试验能全面的评价对于运动的反应、客观的检测功能代偿能力和受损情况、测定延长运动所需的适当的运动强度、量化限制运动的因素并且定义基础的病理生理学机制如不同器官系统在运动中的作用。6MWT没有测定峰值氧耗量,也没有明确活动后呼吸困难产生的原因以及活动受限的原因或机制。6MWT 所提供的信息应作为心肺运动试验的补充而不是替代。尽管这两种功能试验存在许多差异,但是也有很好的相关性报道。例如,在肺疾病晚期患者的6MWD和峰值氧耗量显著相关(r = 0.73)。
在一些临床情况下,6MWT比峰值氧耗量能更好的评价患者日常生活能力。例如6MWD与正式的生活质量测试有更好的相关性,干预治疗后6MWT的变化与患者呼吸困难的改善相关。在COPD患者中6MWT(变异系数约为8%)比FEV1.0重复性更好。与6MWT相比,功能状态的问卷测试结果短时间内变异性更大(22-33%)。

往返步行试验与6MWT相似,但它使用录音带的声音信号调节患者在10米的路程上来回步行的速度(43-45)。步行速度每分钟都会提高,当患者不能在要求的时间内到达折返地点时试验就结束了。这种运动过程与症状限制的最大渐增运动负荷试验相似。往返步行试验的优点是与6MWT相比,它与峰值氧耗量的相关性更好。其缺点包括有效性差、应用范围小和具有更多潜在的心血管问题。

六分钟步行试验的禁忌症:

6MWT的绝对禁忌症包括1月内有不稳定性心绞痛或心肌梗死。相对禁忌症包括静息状态心率超过120次/分,收缩压超过180mmHg,舒张压超过100mmHg。

具有上述任何情况的患者都应该告知申请或指导检查的医师,以便于他们临床评价和决定是否进行该检查。6个月内的心电图结果也应该在检查前进行回顾。稳定的劳力性心绞痛不是6MWT的绝对禁忌症,但患者应在使用治疗心绞痛药物后进行试验,并且应备好急救用硝酸酯类药。

六分钟步行试验的理论依据:

具有上述危险因素的患者在试验过程中发生心律失常或心血管病的危险增加。然而,试验时患者可以根据自身情况来决定运动强度,并且已有数以千计的老年人、心衰或心肌病患者在无心电监测的情况下进行了该试验而没有发生严重不良事件。上述禁忌症是根据研究者对于6MWT的安全性的一般看法和出于谨慎的态度而制定。如果这些患者进行6MWT,没有人知道是否会发生不良事件,因此它们被列为相对禁忌症。(但我们仍然强烈建议医生在有新店监护的情况下进行,从而把不良事件的风险降至最低。)

六分钟步行试验的所需设备:

六分钟步行试验指南(ATS 2002)

六分钟步行试验的患者所需准备:

  1. 穿着舒适.
  2. 穿适于步行的鞋子.
  3. 患者试验过程中应使用平时步行时使用的辅助物(拐杖、助步器等).
  4. 患者平时的治疗方案要继续。
  5. 试验前饮食应清淡。
  6. 试验前2个小时内患者应避免过度运动。

六分钟步行试验的测量过程:

六分钟步行试验指南(ATS 2002)六分钟步行试验指南(ATS 2002)

六分钟步行试验的练习试验:

可以考虑练习试验,但并不需要在所有医疗机构均进行。如果进行练习试验,要等至少1小时再进行第二次试验,并且把这2次测试的最高值作为患者的基线值。

练习试验的理论依据:

据报道一天中第二次六分钟步行试验的距离仅略有提高,范围0-17%。一项470例重度COPD患者参加的多中心研究表明,患者进行2次6MWT,不在当日进行,第二次比第一次平均仅提高66英尺(5.8%)。

一周内进行2次试验后成绩常达到一个平台(未进行干预治疗)。培训的效果是提高协调性、找寻合适的步幅并且克服紧张情绪。这种练习或培训的效果在1月以后情况如何还没有研究报道,然而似乎在几个星期以后会逐渐减弱(不会持续存在)。

六分钟步行试验的氧气治疗:

如果平时步行时需要氧气,并且计划进行该试验(在给予除氧疗以外的干预后),那在步行过程中需要给予和平时相同的给氧方式和流量。如果试验过程中症状加重需要提高氧流量,应该在工作表上记录,并且在解释六分钟步行距离的变化时要考虑到。给氧装置在报告上也要被注明:例如,患者携带液态氧或推/拉氧气瓶,氧气是脉冲式还是连续供给,或技术员带着氧气源走在患者后边(不建议)。给氧发生任何变化后至少10分钟后要测量脉搏和血氧饱和度。

氧气治疗的理论依据:

对于COPD或间质性肺疾病患者,给氧可以提高6MWD。在严重呼吸病患者中进行的研究表明,携带氧气袋(但没有用它供氧)可以使6MWD平均减少14%,但试验过程中用它供氧可以使6MWD提高20-36%。

六分钟步行试验的结果解释:

多数6MWTs会在干预前和干预后进行,在两次试验完成后首先要回答的问题是患者是否有显著的临床改善。有好的质量控制程序,由相同的技术员进行测试,经过1到2次练习试验,在保证这些条件的情况下6MWD的短期重复性很好。关于6MWD的变化用以下哪种方式表达对临床的意义最大目前尚无定论?绝对值百分比, 或变化占预计值的百分比。在没有进一步的研究之前我们建议使用绝对值(如患者6MWD增加了50米)。

患者6MWD的提高不如临床改善明显。在一项112例(一半为女性)稳定期重度COPD患者研究中,与显著的临床变化相关的最小6MWD变化均值为54米(95%可信区间,37-71米)。这项研究建议对于COPD的患者,一项能使6MWD增加超过70米的干预是有显著性意义的(可信性为95%)。一项45例老年心衰患者的观察研究表明与临床病情显著变化相关的6MWD平均变化为43米。6MWD反映心衰症状的恶化比改善更敏感。

干预后六分钟步行试验的变化的平均值:

在一项研究中COPD或间质性肺疾病的患者在吸氧(6 L/min)的情况下6MWD平均增加约83米(36%)。一项国际COPD研究表明使用吸入激素治疗可使6MWD平均增加33米(8%)。关于运动效应和隔肌力量训练的研究发现可使6MWD增加50米(20%)。非常严重的COPD患者进行肺减容术可使6MWD平均增加55米(20%)。

一项近期的研究表明心脏病患者进行心脏康复可以使6MWD增加170米(15%)。在25例老年心衰患者中ACEI(卡托普利 50mg/每日)可以使6MWD平均增加64米(39%),而安慰剂组仅平均增加8%。

功能状态测量结果解释:

目前尚没有健康人群使用标准6MWT方法的数据结果。在一项研究中,6MWD的中位数117名健康男性约为580米,173名健康女性约为500米。另一项研究报道51例健康老人的平均6MWD为630米(53)。研究人群的不同、鼓励方式和频率的不同、走廊的长度的不同和试验前练习次数的差异均可导致健康人平均6MWD的不同。年龄、身高、体重和性别是健康人6MWD的独立影响因素,因此,这些因素在解释结果时应该考虑。我们鼓励研究者使用标准程序进行6MWT以得到正常人群的数据结果。

6MWD减低不具有特异性和诊断性。当6MWD减低时应进行全面检查以明确原因。下列相关试验可供参考:肺功能、心功能、踝-肱比值、肌力、营养状态、骨功能和认知功能。

六分钟步行试验的结论:

6MWT是一项检测功能代偿能力方法,适用于至少中等程度受损的患者。该试验广泛应用于心肺疾病治疗干预前后的临床评价。本指南提供了一个进行6MWT的标准方法。制定该指南的委员会希望它能鼓励大家对6MWT进行更深入的研究并使不同的研究之间具有可比性。

聚陆医疗

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