心脏康复治疗病例分享

主诉  中年男性，55岁，大学文化，脑力劳动者，主因间断胸痛1个月于2016年2月28日入院。

既往史  高血压2级、极高危组，高血脂2年，痛风，2型糖尿病。吸烟20年，每天25支，已戒断11年。

超声心动图  射血分数（EF） 64%，左室舒张功能减退。

冠脉造影（3月2日）  左主干开口30%狭窄，前降支开口狭窄约90%，管腔弥漫性狭窄70%~80%，前向血流TIMI 3级；回旋支开口狭窄85%，前向血流TIMI 3级；右冠中段狭窄95%，左室后支远段狭窄90%，前向血流TIMI 3级。

经皮冠脉介入治疗（PCI）  于右冠置入2枚支架。术后无明显胸痛，但间断发作活动后胸闷气短，因此自行停止所有运动。

药物治疗  阿司匹林，硫酸氢氯吡格雷，阿托伐他汀，缬沙坦，地尔硫卓，单硝酸异山梨酯。

患者诉求  养成规律运动习惯，提高运动能力，减少心脏症状，提高生活质量。

冠心病危险因素  高血压，高血脂，2型糖尿病，超重[体重指数（BMI）27.2 kg/m2]。

心血管专科情况  PCI术后，多支血管病变。患者有活动后胸闷气短，西雅图心绞痛量表中躯体活动受限得分，80分；心绞痛稳定状态得分，25分；心绞痛发作情况得分，80分；治疗满意程度得分，65分；疾病认知程度得分，75分。

心肺功能评估  3月17日心肺运动试验：静息心率61次/分，峰值心率117次/分；最大摄氧量2.16 L，最大公斤摄氧量24.5 ml/kg，达预计值86%；最大运动负荷7.0 METs；最大氧脉18.9 ml/beat。无氧阈心率107次/分，无氧阈时运动负荷6.6 METs。分钟通气量/二氧化碳输出量（VE/VCO2）25.54，dVO2/WR 12.53。试验终止原因为患者主诉腿部疲劳。运动过程中心电图未见明显缺血改变，偶发房性早搏。用力肺活量（FVC）4.12 L，达预计86%；一秒率（FEV1/FVC）95%。每分钟最大通气量（MVV）111 L/min， 达预计87%。

精神心理状态  健康问卷抑郁表（PHQ-9）和广泛性交流量表（GAD-7）得分分别为1分和0分。

戒烟状态  多年吸烟，已戒断。

饮食习惯  喜油腻食物。

营养状态  超重。

睡眠情况  5~6小时/天，入睡障碍，易醒。

运动习惯  年轻时有运动训练经历，近20年办公室工作，无运动习惯。

运动能力评估  双下肢肌力不足，右侧明显；平衡能力不足，存在跌倒风险。影响运动因素为胸闷和腰痛。

危险分层 中危 。

【药物处方】

阿司匹林片 100mg 1次/日、氯吡格雷 75mg 1次/日、阿托伐他汀 20mg 1次/日、缬沙坦 80mg 1次/日、单硝酸异山梨片 80mg 1次/日；地尔硫卓30mg 2次/日；盐酸曲美他嗪 20mg 3/日。

关注血脂、静息心率是否达标，监测药物副作用。定期监测肝功、肌酸激酶等。

【运动处方】

门诊结合居家心脏康复训练

运动强度：根据心肺运动实验中无氧域心率及最大心率确定心率范围84-94次/分，可以进行快步走（8.0km/h）、骑自行车（17.5km/h）等运动。最开始运动时，建议运动强度由小到大逐步增加，最终保持运动时心率维持在84-94次/分之间，运动时需使用心率表检测心率范围。

门诊心脏康复训练

门诊心脏康复2次/周，每次60-75分钟。热身15分钟，佩戴心电监护设备有氧锻炼35分钟，徒手力量训练10分钟，柔韧性练习等整理活动15分钟。

门诊康复期间，训练师教会患者安全有效运动的程序，了解安全运动的强度及自我感觉，学会热身和放松技巧，了解运动不耐受的表现及应对办法。学会自我检测运动强度及出现心血管意外事件时的处理方法，方便患者回家安全的执行居家运动处方。

居家心脏康复训练

有氧训练30分钟/次，6次/周。可进行快步走、骑自行车等方式进行锻炼。

力量训练：30分钟/次，2次/周，两次之间需间隔2-3天。可进行徒手力量训练、小重量（1-2kg）哑铃锻炼、或者弹力带练习。

柔韧性练习：每周进行6-7次，需要在有氧训练、力量训练结束后练习。

【营养指导与心理处方】

心理干预：保持乐观心态，争取家人支持。与病友间多多交流、健康教育和运动疗法。

营养干预：少油、少盐的饮食方式，尽量减少在外用餐。严格糖尿病饮食。