AHA|关于心脏康复:生活方式改变可能是生与死的差别

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随着新年钟声的响起,全世界数以万计的人们给自己定下了吃得更好、身体更健康的新年愿望。但如同时代广场被丢弃的帽子、五彩纸屑和泄了气的气球一样,自己承诺的改变通常很快被自己抛弃。在过去的一年中,许多人发生心肌梗死或者行血运重建术(这还不包括稳定型冠状动脉疾病或者心力衰竭)。或许他们在心脏事件后存活了,然而他们未必意识到,生活方式的改变也许决定了他们的生与死。

AHA|关于心脏康复:生活方式改变可能是生与死的差别

合理饮食,加强锻炼,让心脏变得更加健康。

根据美国心脏协会(AHA)的数据显示:每年约有750,000名美国人罹患心肌梗死,其中超过200,000人属于复发。心脏康复计划就是为预防这类患者心血管事件复发而设计,但事实上发生心血管事件之后,符合标准的患者中只有1/5参与了这一项目。

 

波士顿医学中心的Gary Balady博士,作为AHA发布的心脏康复和/或二级预防计划科学声明核心部分内容的作者对此进行了评价。他表示,现今心肌梗死或行冠脉手术的患者,住院时间太短不足以进行充分的患教与交流。对这些患者而言,24~48小时的住院时间不足以让他们真正意识到发生了这些事情之后,他们需要改变自己的生活方式。

 

他表示:“患者一旦从心脏病发作或者瓣膜手术中恢复,他们即准备离开。几乎没有时间进行住院教育。这就取决于门诊,在门诊进行心脏康复非常有帮助。”

 

波士顿塔夫茨医疗中心的Gordon Huggins博士对此表示赞成。他认为现代医学的一个好处就是,心血管病专家能够成功地治疗冠状动脉疾病,而且患者很少会由于心肌梗死而致残,住院时间也更短。曾经患者需要在心血管监护室住10天~2周,医师就有足够的时间教育患者,告诉患者需要如何改变生活方式,而如今患者一般几天就回去工作了。

 

Huggins博士表示:“荒谬的是,我们居然成为自己成就的受害者。(患者)能够继续工作,但在他们下班之后需要进行心脏康复,而有些人却没有时间。有工作的原因,家庭的原因,交通的原因。各式各样的原因致使心脏康复参与者人数有限。”

依从药物、营养建议,动起来

心脏康复/二级预防计划的核心组成包括患者基本情况评估,营养和体育活动咨询,戒烟以及血压、血脂、血糖和心理社会因素的管理。

 

Balady博士指出,既然参与心脏康复的患者很少,那么心血管病专家在之后的治疗中需要更加主动,确保自己对饮食足够了解或向患者推荐营养师,同时建议患者戒烟和适度的体育活动。

 

Huggins博士表示,众所周知在药物治疗过程中,如果针对降压、调脂和降糖药物的依从性差,可能会导致临床预后变差。因此,临床医师应该在发病后或干预时强调治疗的重要性。在塔夫茨医疗中心,设立了“med-to-bed”(送药到床边)项目,出院用药被送至患者床边,这样至少保证了患者出院后一段时间内所需的治疗。同时这一项目也包括药物支付能力以及后续治疗的谈话。

 

这些谈话并不包括戒烟,体育运动和饮食的重要性,着重关注药物依从性。而饮食和生活方式的谈话需要在出院后进行,这也正是心脏康复所要扮演的角色。

 

饮食是健康生活方式的基石

2010年,AHA发布了2020重大目标。这是一项10年计划,旨在改善美国人群心血管健康水平,将心血管疾病和卒中人数减少20%。为了达到这一目标,AHA鼓励医师不仅要控制急性事件,同时为更好开展二级预防,需要对患者的健康行为和危险因素进行调整。

 

就美国而言,致死和致残的一项重要因素是饮食不健康。据AHA称,由于缺乏水果和蔬菜,饮食上多为鱼类、全谷类、坚果和种子,再加上钠摄入过多致使每年近700,000人死亡。总体上,只有1.5%的成年人符合心脏健康饮食的要求。

 

休斯顿赫曼纪念医学中心的公共卫生学硕士、注册营养师Sharon Smalling女士是一名临床心脏康复营养师。除患者病史资料中的内容,Smalling女士会全面了解患者过去曾经接受过何种饮食建议,并且明确他们的疾病和/或手术,如果继续这一饮食方案,有何限制。通过全程陪同患者,不仅梳理患者三餐和小食的具体情况,甚至每天摄入的苏打水都要计量。

 

她认为,在饮食推荐上没有通用的方案,所有饮食计划都是个体化的。对于心肌梗死患者,通常建议坚持饮食疗法。当患者来到她的诊所,她可能会花90分钟~2小时进行咨询。因为在医院无法进行这种程度的教育,各种各样的事情太多了。

 

Huggins博士指出在患者住院期间常常会问这样的问题:我可以吃什么?我可以做什么?通常这是与患者讨论改变行为方式很好的开端,但他表示很多这样的讨论是无效的。首先,患者很少会记得在医院里医师告诉过他们什么。医院是一个陌生的环境,他们通常在医院睡不好,而且有许多诊疗相关的事情,通常不会将这样的信息放在心上。因此患者出院后的第一次随访非常重要,Huggins博士会在谈话中强调药物依从性、戒烟、增加体育锻炼以及改变饮食的重要性,并试图找出患者过去的生活中有哪些因素起到作用及他们的恶习,例如摄入过多蛋糕、曲奇、淀粉类碳水化合物或者苏打水。

 

 

部分患者效果显著,心脏康复仍任重道远

Smalling女士表示,尽管有些人很难坚持下来,仍有相当部分患者在营养和运动咨询中过得很好。在她的诊所,有些患者在几个月的心脏康复疗程中体重减轻了8%,但也有些人甚至不出现。有位患者在不同的手术之后来过康复中心6次,但即使这样也没能坚持下来。

 

“举个例子,如果有重物压在你胸口,让你很难受甚至痛苦,这时你什么都会愿意去做。许多患者开始心脏康复时做得很好,但渐渐就会想如何偷懒。因此,在计划的开始和结尾我们做了很多测量工作。可以向他们展示他们正在做什么以及发生的改变。有些人也许没有变化,必须承认要坚持下来很难。而对一直在坚持的人,结果一定是惊人的。

 

即使治疗手段在进步,对于一些人来说,正式的心脏康复计划是不可替代的。根据AHA报告,在1~15年的随访中,心脏康复能够减少全因死亡风险15%~45%不等。项目参与者随访数据也体现出心血管死亡率的减少以及再住院风险的降低。这些都与药物治疗依从性提高、血脂血压控制良好、增加体育锻炼及其他获益相关。

最后,Balady博士表示,AHA始终致力于提高患者对心脏康复的重视程度,以及考虑如何让患者更方便地参与现有的项目。例如手机APP的使用、短信、社交网络以及可视会议,包括血压心率监测仪,这些都能增加患者的参与度,同时减少费用。虽然现在还没有太多数据来证实这些手段的有效性,但相信会有更多的患者能够从中获益。

聚陆医疗

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