《低心排血量综合征中国专家共识》要点概括 ||干货

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低心排血量综合征(简称低心排)是指心脏手术后由于并发心排血量明显减少而引起低血压甚至休克等严重血流动力学异常表现,是术后患者死亡的主要原因之一。其临床特点是心排血量下降和外周脏器灌注不足,通常在多种疾病导致心功能障碍过程中出现,多见于心脏外科手术后。低心排的并发症、病死率及治疗费用都比较高,给患者带来沉重负担,是临床医师面临的巨大挑战。2017年11月初,中国《低心排血量综合征中国专家共识》颁布,小编总结了新共识的要点内容,供大家参考。

【干货】低心排血量综合征专家共识要点概括

作者·Alice|来源·医格心领域

 要点一、低心排的定义

 

心血管系统处于稳态的前提是足量的心排血量能够保证外周脏器灌注需求。低心排是指心排血量降低,外周脏器灌注不足的一组综合征,可能伴随症状包括低血压、心动过速及少尿等。心脏指数<2.0L/(min.m2)就可以定义为低心排,其伴随其他表现的指标包括:平均动脉压<60mmHg,心率>90/min及尿量<1ml/(kg·h)等。出现低心排患者还会有皮肤苍白、湿冷及肺淤血等表现。

 

要点二、低心排的诊断

 

1、在诊断过程中,考虑存在低心排时应该及时明确导致低心排的诱因(ⅠC)

心脏外科术后低心排出现的常见原因有以下几个方面:

 

① 术前或近期心梗导致局部室壁或心脏整体低动力;术前左室或右室收缩或舒张功能障碍。

② 术中心肌保护差;再血管化不完全;冠状动脉气栓;瓣膜手术阻塞冠状动脉;瓣膜病或先心病矫形不满意。

③ 术后由于泵衰竭收缩力减弱、左室前负荷减少及后负荷增加等原因诱发低心排出现。

 

2、当怀疑患者出现低心排表现时应进行超声心动检查寻找原因(ⅠB)

所有怀疑低心排的患者均应进行超声心动图检查,以寻找低心排的原因,监测治疗效果。

 

3、重视通过体格检查评估器官灌注情况(ⅠC)

心排血量下降时外周脏器灌注不足,并非所有患者均表现为低血压,有些患者血压可正常甚至升高,但此时器官灌注必然减少,体格检查可给临床医师更多提示。

 

要点三、低心排患者端检测与评估

 

最基本的有创血流动力学监测包括有创动脉压力监测,中心静脉压监测。及时监测低心排患者各项指标变化,综合评估各项指标,才能有针对性的制定治疗策略。

 

1、低心排患者应进行心电监护(ⅠC)

心电监护可提供患者心律及心率基本信息。例如,心动过速可以是低心排的原因也可以是机体为代偿每搏输出量减少的结果。

 

2、低心排患者应进行有创动脉压力监测(ⅡaC)

有创血压监测通过外周动脉(桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉,特殊需要时通过大血管内)置入导管,直接监测动脉内的压力变化。通过压力换能器,将压力转换为电信号,以直观的血压波形显示,数值更准确、详细。可以提供即时、持续和直观的血压变化。

 

3、低心排患者应进行中心静脉压(CVP)监测(ⅡaC)

中心静脉压监测对患者容量状态、有无心包填塞、右心功能、心脏顺应性等方面的评价提供了线索,所有低心排患者均应进行中心静脉压监测。

 

4、低心排患者前负荷的评估,应当结合多种监测方法提供的数据(如CVP、超声心动、肺动脉漂浮导管等)及临床表现,而不是根据某一个指标来评估低心排患者前负荷(ⅠC)。

单一时间点监测易受多种因素影响,因此应当结合多种监测方法提供的数据、患者临床表现及对容量治疗的反应来评估前负荷状态。

 

5、应评估低心排患者左右心室功能(ⅠC)

左心及右心功能不全、心脏收缩功能及舒张功能不全均会导致低心排。

有必要明确低心排是由哪一侧心室收缩或舒张功能障碍引起的,有针对性地进行处理。

 

6、对于病情危重或经过初始优化治疗后低心排症状不改善或改善不明显患者应进行包括心排血量监测在内的有创血流动力学监测(ⅡbC);

 

7、低心排患者可进行微创或无创心排血量监测(ⅡbC);以动脉血乳酸水平作为低心排严重程度的判断指标,以动脉血乳酸水平的变化趋势作为预后判断指标(ⅡaC)

要点四、低心排队治疗

1、积极纠正导致低心排的可逆因素(ⅠC)

低心排患者血流动力学支持至关重要,要从根本上解决导致低心排的原因。对于这类患者要充分评估、调整心脏及外周脏器功能状态,为处理低心排原发问题做好全身准备,甚至有时需要在多种辅助装置应用情况下进行原发病治疗(如在主动脉内球囊反搏及体外膜肺氧合支持下行冠状动脉球囊扩张及支架植入术(图1)。

 《低心排血量综合征中国专家共识》要点概括 ||干货

 

图1 低心排原发病诊治流程▲

 

2. 选择以维护氧供需平衡为目标导向的血流动力学管理策略(ⅠC)

低心排是以心排血量下降后其与外器官氧需求不匹配为核心。无论是针对心脏本身的处理还是心脏和外周器官之间的处理都应当尽量以维持氧供需平衡为准则,以增加氧供及降低氧耗为目的。降低机体氧耗的方法包括积极处理发热,维持体温在正常水平甚至对严重低心排患者进行浅低温治疗;给予适当镇静镇痛,但应当注意某些镇静镇痛药物的心血管及呼吸抑制作用;进行机械通气减少呼吸做功(图2)。

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图2 选择以维护氧供需平衡为目标导向的血流动力学管理策略▲

 

3. 优化容量状态,维持前负荷处于最佳水平(ⅠC)

全面分析患者心脏的病理生理状态,心脏结构改变如左心室扩大、左心室肥厚患者充盈压力与容量状态的相关性取决于心脏顺应性的改变,综合结构改变判断出理想的左心充盈压力,并在达到目标充盈压的过程中加强监测,综合其他血流动力学参数及时调整。

 

4、正性肌力药物的应用

优化容量状态后心排血量不增加而充盈压力增加者会进一步加重心功能不全,需要加用正性肌力药物优化心脏做功。

 

① 低心排患者出现脏器灌注不全时可使用正性肌力药物(ⅡaC)

② 可选用不增加心肌耗氧的正性肌力药物(ⅡaB)

③ 可应用具有β受体激动作用的肾上腺素能受体激动剂治疗低心排(ⅡaC)

④ 可应用米力农治疗低心排(ⅡaB)

⑤  低心排期间除其他药物控制房颤心室率不理想外,不推荐应用洋地黄治疗低心排(ⅢA)

⑥在优化前负荷、增加心肌收缩力治疗后仍有低血压患者可使用缩血管药物提高血压(ⅡaC)

 

5、对于后负荷增高者应用扩血管药物(ⅡaC)

 

6、重组人脑利钠肽的应用(ⅡaB)

 

7、稳定心率及心律,维持窦性心律,起搏器依赖者保证房室同步(ⅠB)

 

8、药物治疗效果不理想者使用机械循环辅助治疗(ⅡaC)

 

9、低心排时应给予吸氧治疗(ⅠC),合并呼吸功能不全必要时给予机械通气(Ⅱa B)

 

10、低心排合并肾功能不全利尿剂抵抗时行肾脏替代治疗(ⅡaC)

 

11、给予适当镇痛、镇静、抗谵妄治疗(ⅡaC)

12、注意纠正贫血,血红蛋白低于80g/L考虑输注红细胞,维持红细胞比容>25%(ⅡbC)

13、应给予适当营养支持治疗(ⅡaB)

 

14、加强低心排期间感染预防、监测及治疗(Ⅱb C)

总之,低心排是一个广义概念,临床上有很多相似术语,如术后心功能障碍、术后心功能不全、术后急性心力衰竭、术后心源性休克、心脏切开后休克等。为了优化低心排的诊疗过程,提高患者的临床获益,本共识针对低心排的病因、监测、治疗等方面做出了相应推荐,新共识应用不仅限于心脏外科人群,心脏重症范畴内患者均可适用,希望给广大临床医生的实践工作提供相应的指导。

聚陆医疗

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