慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)2017指南精要

  • A+
所属分类:肺康复

 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是全球范围内发热公共卫生挑战,同时也是慢性病患病和病死的主要原因。COPD是目前全球四大死亡原因,为了促使社会、政府和患者对COPD的关注,提高COPD的诊治水平,降低COPD的患病率和病死率,继欧美等各国制定COPD诊治指南以后,2001年4月美国国立心、肺、血液研究所(NHLBI)和WHO共同发表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》,GOLD的发表对各国COPD的防治工作发挥了很大促进作用,目前已更新至2017版。本次小编针对2017版指南中的要点进行总结,以便使用者可以快速查阅。

 

01  COPD的定义与概述

慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)2017指南精要

要点

1、 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种可以预防和可以治疗的常见病,其特征是持续存在的呼吸道症状和气流受限,而呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和(或)肺泡异常所引起。

2、 最常见的呼吸道症状包括气促、咳嗽和(或)咳痰。患者可能漏报这些症状。

3、 COPD的主要危险因素是吸烟,但暴露于其他环境因素如生物燃料和大气污染也可能导致COPD。除暴露以外,宿主因素也使个体易于发生COPD,包括遗传异常、肺发育不良和加速老化。

4、 多数患者的COPD与其他慢性病合并存在,可增加患病和病死率。

 

02  COPD的诊断与评估

慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)2017指南精要

 要点

1、 任何有呼吸困难,慢性咳嗽或咳痰,和(或)COPD危险因素暴露史的患者,都应考虑COPD的诊断。

2、 确诊COPD要求进行肺功能检查,使用支气管舒张剂之后FEV1/FVC<0.70可确定存在持续性气流受限。

3、 COPD评估的目标是明确疾病的严重程度(包括气流受限的严重程度),疾病对患者健康状态的影响,以及未来发生事件(例如急性加重,住院或死亡)的风险,以对治疗进行指导。

4、 COPD患者合并其他慢性疾病,包括心血管疾病,骨骼肌功能障碍,代谢综合征、骨质疏松症、抑郁、焦虑和肺癌。这些合并症可能独立影响COPD的死亡和住院,因此应经常评估和恰当治疗。

在细化的评估计划中,患者应该接受肺功能检查以明确气流受限的程度(即肺功能分级)。随后患者应使用mMRC评估呼吸困难或使用CATTM评估症状。最后,还应记录患者的急性加重病史(包括既往住院情况)。

慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)2017指南精要

细化的ABCD评估工具

 

 

03  预防和维持治疗的支持证据 

慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)2017指南精要

要点

1、 戒烟是关键。药物治疗和尼古丁替代治疗能可靠地提高长期戒烟率。

2、 目前尚不确定电子香烟作为戒烟辅助工具的有效性和安全性。

3、 药物治疗能够减少COPD症状、降低急性加重的发生频率和严重程度,并且改善健康状态和运动耐量。

4、 每一种药物治疗方案都应个体化,并且在症状严重程度、急性加重风险、副作用、合并症、药物可用情况,以及患者的治疗反应、个人喜好和使用不同给药装置的能力的指导下使用。

5、 吸入装置使用技术需要常规评估。

6、 接种流感疫苗可降低下呼吸道感染的发生率。

7、接种肺炎球菌疫苗可减少下呼吸道感染。

8、 肺康复治疗可以改善症状、生活质量和日常活动中的生理和情感参与。

9、 对于有重度静息状态下慢性低氧血症的患者,长期氧疗可以改善生存。

10、 对于有中度静息性或运动性低氧的COPD稳定期患者,不应常规处方长期氧疗。但在评估患者对氧疗的需求时,必须考虑患者的个体因素。

11、 对于重度慢性高碳酸血症和有急性呼吸衰竭导致住院病史的患者,长期无创通气可能降低死亡率和预防再住院。

12、 对于部分已接受最佳药物治疗的复发性进展期肺气肿患者,外科手术或支气管镜介入治疗可能有所获益。

13、 姑息治疗在进展期COPD患者的症状控制中是有效的。

 

COPD维持治疗的常用药物

慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)2017指南精要

 

慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)2017指南精要

 

慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)2017指南精要

   

COPD稳定期支扩剂的使用建议
吸入性支气管扩张剂可以很好预防和控制症状,是COPD治疗的核心。证据A

常规或按需要给予SABA或SAMA能提高FEV1,及改善症状。 证据A

联合SABA和SAMA在改善症状及提高FEV1比单药治疗更具优势。证据A

LABA和LAMA可显著改善肺功能,呼吸困难,提高生活质量,并较少急性加重。证据A

LAMA可显著降低急性加重风险(vs LABA) 证据A且能较少住院次数。证据B

LABA+LAMA联合治疗可降低FEV1,减少症状(vs 单药治疗)。证据A

LABA+LAMA联合治疗可降低急性加重风险(vs 单药治疗) 证据B (vsICS/LABA) 证据B

噻托溴铵可有效改善肺康复,提高运动能力。证据B

在COPD稳定期,茶碱有部分支扩剂效果,证据A并在部分症状可获益。证据B

 

 

COPD稳定期抗炎治疗建议
吸入性糖皮质激素
在急性加重或严重的COPD患者中,ICS/LABA(vs LABA)可更有效改善肺功能,提高生活质量,减少急性加重。证据A

常规使用ICS,会增加肺炎发生风险,特别是严重的疾病。证据A

ICS/LAMA/LABA(vs ICS/LABA or LAMA)可提高肺功能,改善症状,提高生活质量。证据A减少急性加重。证据B

口服糖皮质激
长期口服糖皮质激素有较大副作用,证据A。无证据显示获益。证据C
PDE4抑制剂
慢性支气管炎患者,重度到极重度COPD患者,及有急性加重史患者:

PDE4抑制剂可改善肺功能,减少中度和重度急性加重。证据A

PDE4抑制剂在使用过ICS/LABA的急性加重患者,可改善肺功能,减少急性加重。证据B

抗菌药物/抗生素
长期使用阿奇霉素和红霉素治疗超过一年,可减少急性加重。证据A

长期使用阿奇霉素有增加细菌耐药机率,证据A 及听力受损的风险。证据B

黏液溶解剂/抗氧化剂
常规使用乙酰半胱氨酸和羧甲半胱氨酸,在特定人群中可降低急性加重风险。证据B

 

COPD肺康复, 自我管理,医疗整合的建议
肺康复治疗
肺康复可改善稳定期患者呼吸困难,提高生活治疗,增加运动耐量。证据A

对于近期有急性加重的患者(距离上次住院≤4周)肺康复可减少住院次数证据B

患者教育和自我管理
单独患教并不一定显示有益。证据C
介入患者自我管理,进行专业的卫生保健交流,可提高生活质量,减少入院次数和入住ICU次数。证据B
医疗整合
医疗整合和远程医疗暂时并未证明获益。证据B

 

04  COPD稳定期的管理 

慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)2017指南精要

要点

1、 COPD稳定期的管理策略应主要基于对患者症状和未来急性加重风险的个体化评估来制定。

2、 对于所有吸烟的患者,都应强烈鼓励和支持其戒烟。

3、 主要治疗目标是减少症状和未来急性加重风险。

4、 管理策略不限于药物治疗,并且应使用适当的非药物干预措施加以补充。

 

吸入药物关键点
选择吸入装置必须个性化地考虑到装置,价格,处方者建议,最重要的是患者操作装置的能力和喜好。
提供装置后,必须向患者演示正确的吸入技巧;必须确保患者有足够的技巧使用吸入器装置,必须反复确认患者每次使用吸入器是有效的。

在治疗方案更改前,吸入器使用技巧的必须做评估。

支气管扩张剂关键点
LABA和LAMA优于短效支扩剂(除了偶然呼吸困难外)证据A

患者可以单支扩或双支扩作为起始治疗。当患者出现持续呼吸困难,可直接升级至双支扩进行治疗。证据A

支气管扩张剂吸入剂型优于口服剂型。证据A

除非支扩剂无效或不能耐受,一般不推荐茶碱。证据B

抗炎药物使用关键点
ICS不推荐长期单药治疗。证据A

有既往急性加重史的患者可以考虑ICS和支扩剂联合使用,但支扩剂的联合治疗更合适。证据A

不推荐长期口服糖皮质激素。证据A

慢性支气管炎,重度和极重度气道受阻的急性加重期患者,可在LABA/ICS或LABA/LAMA/ICS基础上增加PDE4抑制剂。证据B

有吸烟史的急性加重期患者,可考虑添加大环内酯类药物治疗。证据B

抑制素不推荐预防急性加重的治疗。证据A

 

根据GOLD分级制定的药物治疗路线图(高亮方框和箭头为首选治疗路径)

慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)2017指南精要

慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)2017指南精要

 

A组患者

所有A组患者均需要使用支气管扩张剂(短效或者长效),评估疗效后可继续,停用或者更换其他支气管扩张剂。

 

B组患者

B组患者的起始用药时长效支气管扩张剂(LAMA或LABA);长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩剂

目前无证据支持在B组患者中哪类长效支扩剂作为初始治疗药物能够更好的缓解症状,具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受;

若单药治疗下呼吸困难未缓解,推荐LMA/LABA可作为初始用药;

若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状,建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂;

需要综合考虑B组患者可能存在的,对症状和预后有影响的合并症。

 

C组患者

C组患者的起始用药时长效支气管扩张剂单药治疗,推荐LAMA;

在两项头对头研究中,LAMA在预防急性加重方面优于LABA;若患者存在持续的急性加重,可联合应用LAMA/LABA,或者LABA/ICS。但ICS增加部分患者的肺炎风险,因此首选是LAMA/LABA。

慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)2017指南精要

1.Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, et al. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011; 364(12): 1093-1032

慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)2017指南精要

茚达特罗在COPD急性加重发生率上与噻托溴铵相比,未达到非劣效( 茚达特罗vs 噻托溴 铵:0.79 vs 0.61)

2.Decramer ML, Chapman KR, Dahl R, et al. Once-daily indacaterol versus tiotropium for patients with severe chronic obstructive pulmonary disease (INVIGORATE): a randomised, blinded, parallel-group study. The Lancet Respiratory medicine 2013; 1(7): 524-33.

D组患者

 

对于D组患者,首选LAMA/LABA联合治疗,原因如下:

研究证明LAMA/LABA连用在改善患者报告的临床结局方面优于单药。若起始采用单药治疗,首选LAMA;LAMA预防急性加重效果优于LABA;

在D组患者中LAMA/LABA在预防急性加重和改善其他患者报告的临床结局方面优于LABA/ICS;

D组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高。

某些患者(既往诊断/目前怀疑为ACOS,或血嗜酸性粒细胞增多的患者)可能从首选LABA/ICS中获益。

 

对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者,两条推荐路线如下:

(1)升级为LAMA/LABA/ICS,比较LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS预防急性加重差异的研究正在进行中;

(2)转换为LABA/ICS,但目前没有证据证明LAMA/LABA转换为LABA/ICS能更好地预防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或症状,可加用LAMA;

 

若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重,可考虑:

(1)加用罗氟司特:针对FEV1%预计值〈50%,有慢性支气管炎,尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者;

(2) 加用大环内酯类抗生素:阿奇霉素的证据最足;

(3)降级治疗,停用ICS:研究表明在治疗无效且增加不良反应时撤除ICS不会带来额外风险。

 

 

05  COPD急性加重期的管理 

慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)2017指南精要

要点

1、 COPD急性加重指的是呼吸系统症状急性恶化。导致需要额外的治疗。

2、 COPD急性加重可由多种因素所致。最常见的原因是呼吸道感染。

3、 COPD急性加重治疗的目标是尽可能减少当前急性加重的不良影响和预防以后急性加重的发生。

4、 建议使用短效吸入β2激动剂联合或不联合短效抗胆碱能药作为急性加重期的起始支气管舒张剂治疗。

5、 应在出院前尽早开始使用长效支气管舒张剂维持治疗。

6、 全身应用糖皮质激素能够改善肺功能(FEV1)氧合,缩短康复时间及住院时间。治疗时间不应超过5-7天。

7、 对于有治疗指征的患者,抗菌药能够缩短康复时间、降低早期复发的风险、减少治疗失败和缩短住院时间。治疗时间不应超过5-7天。

8、 甲基黄嘌呤类不良反应较多,因此不建议使用。

9、 对于发生急性呼吸衰竭的COPD患者,在无绝对禁忌症时,无创机械通气是首选的机械通气模式。因为无创通气能改善气体交换、降低呼吸功、减少插管、缩短住院时间和提高生存。

10、在一次急性加重之后,应该开始采取适当的急性加重预防措施。

 

06  COPD和合并症

慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)2017指南精要

要点

1、 COPD常与其他疾病合并存在(合并症),可对疾病进程产生显著影响。

2、 一般而言,存在合并症不改变COPD的治疗,而合并症的治疗也不应受到COPD的影响。

3、 COPD患者常并发肺癌,并且是患者死亡的主要原因。

心血管疾病是COPD常见和重要的合并症。

5、 骨质疏松症、抑郁/焦虑和阻塞性睡眠呼吸暂停是COPD常见的重要合并症,常容易漏诊,而且与健康状态及预后不佳有关。

6、 胃食管反流(GERD)与急性加重风险升高及健康状态较差相关。

7、 COPD作为多疾病治疗计划的一部分时,应注意确保治疗的简洁性和最大程度减少药物使用。

 

 

 

聚陆医疗

发表评论

:?: :razz: :sad: :evil: :!: :smile: :oops: :grin: :eek: :shock: :???: :cool: :lol: :mad: :twisted: :roll: :wink: :idea: :arrow: :neutral: :cry: :mrgreen: