【心肺康复的血压管理】肥胖相关性高血压管理的中国专家共识（一）

中华医学会心血管病学分会高血压学组

中华心血管病杂志.2016,44(3):212-219.

近20年来，全球范围内肥胖和高血压的患病率均呈显著上升趋势，二者常合并存在，肥胖既可增加高血压患者血压控制的难度，也可促进多重心血管代谢危险因素的聚集，加重心脑血管损害。2003年以来美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学学会(ACC)发表了一系列有关肥胖的评估、防治及其与心血管病关系的声明与指南。欧洲高血压学会(ESH)肥胖工作组先后于2009年至2011年发表了肥胖相关性高血压(obesity-related hypertension)靶器官损害[1]、减重治疗的降压效应[2]及减肥药物心血管影响[3]的专家共识，并于2012年与欧洲肥胖研究学会(EASO)联合发布了肥胖和难治性高血压的声明[4]。2013年美国高血压学会(ASH)与美国肥胖协会(TOS)联合发布了关于肥胖相关性高血压病理生理机制、心血管病风险及治疗的立场声明[5]。2013年AHA、ACC和TOS联合推出了成人超重与肥胖管理指南[6]，中国高血压防治指南2010年版中指出肥胖合并高血压和糖和(或)脂代谢异常是国人代谢综合征最主要的表现形式[7]。鉴于肥胖相关性高血压患病率高，危害性大，其评估与防治有特殊性，并受到国内外的关注，现综合国内外肥胖相关性高血压的研究成果，撰写本专家共识，以促进肥胖相关性高血压的防治。

早在20世纪20年代肥胖与高血压的关系已受瞩目[8]，20世纪80至90年代Landsberg等开始使用"obesity-related hypertension，obesity-induced hypertension，obesity associated hypertension"来描述肥胖相关性高血压，并认为胰岛素抵抗和(或)高胰岛素血症是其重要机制[9,10]。近年来，欧洲高血压学会(ESH)[1]和ASH[5]等学术组织也分别使用上述概念发表了关于肥胖相关性高血压的立场声明。肥胖相关性高血压的重要特征为高血压的发生与肥胖密切相关，控制体重能有效降低血压。高血压与肥胖的关系可以是血压升高继发于肥胖，也可以是血压升高先于肥胖，目前临床上并未予以明确区分，统称为肥胖相关性高血压。

临床常用体重指数(body mass index，BMI)和腰围作为判断肥胖的指标。中国成年人正常BMI为18.5～23.9 kg/m2, 24～27.9 kg/m2为超重，≥28 kg/m2为肥胖；腰围≥90/85 cm(男/女)可判定为腹型肥胖[7,11]。1992年中国营养调查资料显示，20～60岁成年人BMI ≥30 kg/㎡仅占1.5%，而2002年中国居民营养与健康状况调查数据则显示，超重患病率为17.6%，肥胖患病率达5.6%[12]。2007年至2008年中国糖尿病和代谢紊乱研究组调查资料显示，肥胖患病率已增长至12.2%，腹型肥胖[腰围≥90/80 cm(男/女)]患病率则高达27.1%[13]。中国健康与营养调查(CHNS)监测9个省市的人群显示，2009年超重率和肥胖率分别达到27.5%和8.7%，腹型肥胖[腰围≥85/80 cm(男/女)]患病率达到45.3%[14]。新近公布的《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》显示，2012年18岁及以上成年人超重率为30.1%、肥胖率为11.9%(图1)，6～17岁青少年超重率为9.6%、肥胖率为6.4%。

图1 1959年至2012年中国高血压和肥胖患病率的变化

1991年中国高血压抽样调查结果显示，高血压患病率为11.88%，2002年中国居民营养与健康状况调查显示，高血压患病率增至18.8%。2007年至2008年中国糖尿病和代谢紊乱研究组调查高血压患病率为26.6%[15]，2010年中国慢性非传染性疾病预防控制中心调查资料则显示成人高血压患病率高达33.5%[16]。《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》报道，2012年18岁及

以上成年人高血压患病率为25.2%(图1)。另外，中国少年儿童高血压的患病率已从1991年的7.1%上升到2004年的14.6%[14]。肥胖与超重也显著增加了儿童高血压患病风险，2012年中国6城市儿童血压调查显示，肥胖、超重和正常体重组的高血压患病率分别为29.1%、17.4%和7.8%，腹型与非腹型肥胖儿童的高血压患病率分别为27.9%和8.4%[17]。

肥胖患病率的增加往往伴随多种代谢紊乱，上海市高血压研究所分析2 274例高血压患者发现超重和肥胖者共占76.2 %[18]，重庆市高血压研究所分析了1 863例高血压患者发现合并代谢紊乱者达80.6%[19]。中国24万成人横断面调查资料汇总分析显示，超重(BMI≥24 kg/m2)者发生高血压的风险是正常体重者的3～4倍，≥2项以上危险因素聚集风险增加2～3倍；肥胖(BMI≥28 kg/m2)者90%以上患者有高血压及糖脂代谢紊乱或危险因素聚集；腹型肥胖患者发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上[20]。中国代谢综合征的主要组分为肥胖合并高血压和血脂异常(占53.7%)，其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压(占30.5%)[7]。超重和肥胖及其相关糖脂代谢紊乱已成为中国高血压患病率快速增长的主要驱动力之一。

肥胖致高血压的机制复杂，肾脏、神经系统、血管内皮功能异常及脂肪病变均发挥了重要作用。主要的病理生理机制涉及心输出量增加、血浆容量扩张和钠潴留、交感神经和肾素血管紧张素醛固酮系统激活、胰岛素抵抗、脂肪因子失衡、炎症/氧化应激、血管外脂肪功能异常以及睡眠呼吸暂停综合征等因素[5,21,22]。上述因素通过不同方式作用于心血管系统，导致血压升高，但具体机制仍有待阐明。

(一)肥胖相关性高血压的诊断

2013年ASH与TOS提出肥胖相关性高血压血压的诊断切点为≥140/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)[6]。虽然国内外多个学术组织，如中国高血压防治指南修订委员会[7]、AHA和国际糖尿病联盟(IDF)等组织联合发布的代谢综合征诊断标准[23]，均将高血压的诊断切点定为≥130/85 mmHg，流行病学研究也证实超过这一水平，在合并肥胖和其他代谢紊乱的情况下，心血管病风险显著增加。

但新近AHA、ACC和美国疾病控制与预防中心(CDC)的高血压管理科学建议[24]，美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会高血压指南(JNC8)[25]，ASH和国际高血压学会(ISH)社区高血压管理指南仍将高血压诊断切点确定为≥140/90 mmHg。本共识沿用这一标准。

由于肥胖患者上臂臂围显著超过正常体重者，因此除常规的血压测量(包括诊室血压、动态血压和家庭血压检测)外，选择合适的袖带也尤为重要。推荐袖带大小为：(1)上臂围22～26 cm，袖带尺寸12 cm×22 cm(成人小号)；(2)上臂围27～34 cm，袖带尺寸16 cm×30 cm(成人标准号)；(3)上臂围35～44 cm，袖带尺寸16 cm×36 cm(成人大号)；(4)上臂围45～52 cm，袖带尺寸16 cm×42 cm(成人超大号或大腿袖带)。对于上臂过于粗壮的患者，如果没有合适的袖带，可将袖带置于前臂上部，听诊桡动脉搏动测压。此时应当注意前臂的位置与心脏在同一水平[7,26]。

BMI和腰围是目前临床常用的肥胖诊断指标。BMI表示全身肥胖程度，腰围主要反映腹型肥胖或中心型肥胖的程度。因此，本共识中肥胖相关性高血压的肥胖诊断切点为BMI ≥28 kg/m2和(或)腰围≥90/85 cm(男/女)[7]。

近年国内外研究发现，内脏脂肪堆积与高血压、糖脂代谢紊乱、动脉粥样硬化及心血管事件关系密切[27,28,29,30]。计算机断层成像(CT)或磁共振成像(MRI)在腰椎4～5水平定量分析内脏脂肪分布，是目前测量脂肪分布及含量的"金标准"，一般以内脏脂肪面积≥100 cm2判断为内脏脂肪型肥胖[29,31,32]。由于CT和MRI费用高昂，不适合临床常规使用[33]，国内外也有采用超声测量腹部脂肪厚度来判断内脏脂肪型肥胖[34,35]。

肥胖与高血压常合并存在，因为高血压发病隐匿，二者因果关系难以确定。此外，还需排除其他继发性高血压，如内分泌疾病、大动脉炎、肾脏疾病、睡眠呼吸暂停综合征及妊娠等。肥胖相关性高血压的诊断流程参见图2。

(二)肥胖相关性高血压的风险评估

肥胖相关性高血压常有多重代谢危险因素聚集，AHA和美国糖尿病协会(ADA)在其联合声明中将传统的心血管危险(cardiovascular risk)改称为心血管代谢危险(cardiometabolic risk)，进一步强调了肥胖相关的代谢危险因素在高血压中的地位及重要性[36]。近年来各国高血压指南均将肥胖及相关代谢紊乱纳入高血压的危险度评估分层。

依据中国高血压指南，根据血压水平，结合心血管危险因素、靶器官损害及伴随临床疾病情况，可将心血管风险水平分为低危、中危、高危和很高危4个层次(表1)。

1990年以来中国13项大规模流行病学调查的结果显示，肥胖程度不同，患者合并高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集的风险也不同。BMI和腰围超标均与国人高血压及心血管病风险独立相关，二者均超标可进一步增加心血管风险[13](表2)。虽然肥胖增加心血管代谢风险，但又与心血管事件预后存在"矛盾现象"。近年来，国内外数十万人群调查均证实肥胖程度与总死亡率和心血管事件预后存在"矛盾现象"，即J形曲线，超重时心血管预后最好[37,38]，这对肥胖风险的评估有参考价值。